LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN KALA III (KALA PENGELUARAN)

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN KALA III (KALA PENGELUARAN)

1. Konsep Dasar Persalinan

1.      Pengertian

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba, 1998).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang hidup dan dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. (Sarwono, 2002 : 89)

Persalinan normal adalah proses lahirnya janin dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang pada umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

Persalinan normal menurut Farer (2001) adalah persalinan yang memiliki karakteristik berikut ini :

·         Terjadi pada kehamilan aterm, bukan prematur ataupun postmatur.

·         Mempunyai onset yang spontan, bukan karena induksi.

·         Selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat onset, bukan partus presipitatus ataupun partus lama.

·         Janin tunggal dengan presentasi puncak kepala dan oksiput pada bagian anterior pelvis.

·         Terlaksana tanpa bantuan artifisial.

·         Tidak terdapat komplikasi.

·         Mencakup kelahiran plasenta yang normal.

2.      Klasifikasi Persalinan

a.       Bentuk persalinan berdasarkan definisi :

1)      Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.

2)      Persalinan buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.

3)      Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. (Manuaba, 1998 : 157).

Beberapa istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat badan yang dilahirkan sebagai berikut :

Abortus

·         Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan.

·         Umur hamil sebelum 28 minggu.

·         Berat janin kurang dari 1000 gr.

4)      Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 minggu sampai 36 minggu. Berat janin kurang dari 2499 gram.

5)      Persalinan aterm
Persalinan antara umur hamil 37 minggu sampai 42 minggu. Berat janin di atas 2500 gram.

6)      Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur kehamilan 42 minggu. Pada janin terdapat tanda-tanda post maturities.

7)      Persalinan presipitatus.
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam  (Manuaba, 1998 : 158).

3.      Tanda dan Gejala Persalinan

Tanda dan gejala permulaan persalinan menurut Mochtar (1994). Sebelum terjadi persalinan yang sebenarnya, beberapa minggu sebelum wanita memasuki hari perkiraan kelahiran yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor) dengan tanda sebagai berikut :

a.       Lightening atau setting atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul, pada pramigravida terjadi menjelang minggu ke-36. lightening disebabkan oleh :

·         Kontraksi Braxton hicks

·         Ketegangan dinding perut

·         Ketegangan ligamentum rotundum

·         Gaya berat janin

Saat kepala masuk pintu atas panggul, ibu akan merasakan rasa sesak pada perut bagian atas berkurang dan pada bagian bawah terasa sesak.

b.      Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri turun.

c.       Sering miksi atau sulit berkemih.

d.      Sakit di pinggang dan di perut.

e.       Serviks mulai lembek dan mendatar. Pada multipara gambaran ini kurang jelas, karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelang persaslinan.

f.        Terjadinya his permulaan atau his palsu. Sifat dari his palsu adalah :

·         Rasa nyeri ringan di bagian bawah.

·         Datangnya tidak teratur.

·         Durasi pendek.

·         Tidak bertambah dengan beraktivitas.

·         Tidak ada perubahan pada serviks.

Tanda-tanda persalinan Inpartu adalah sebagai berikut :

a.       Terjadi his persalinan dengan karakteristik :

·         Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan.

·         Sifat sakitnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar.

·         Berpengaruh terhadap perubahan serviks.

·         Dengan beraktivitas kekuatan makin bertambah.

b.      Pengeluaran lendir bercampur darah.

c.       Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

d.      Hasil pemeriksaan dalam (PD) menunjukkan terjadinya perlunakan, pendataran, dan pembukaan serviks.

Karakteristik kontraksi uterus atau his yang perlu diperhatikan adalah : kekuatan kontraksi atau intensitas, frekuensi, dan durasi. Tiap kontraksi uterus terdiri atas tiga fase sebagai berikut :

·         Increment, yaitu ketika intensitas atau kekuatan kontraksi terbentuk.

·         Acme, yaitu puncak maksimum dari kontraksi.

·         Decrement, yaitu ketika otot uterus mulai kontraksi.

Durasi kontraksi uterus diukur dari awal increment sampai akhir decrement. Frekuensi dihitung dari awal increment satu kontraksi sampai awal increment berikutnya.

4.      Faktor-faktor Penting dalam Persalinan

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan (Stenchever dan Sorensen, 1995).

1)      Kekuatan mendorong janin keluar (power)

a.       His (kontraksi uterus)

b.      Kontraksi otot dinding perut.

c.       Kontraksi diafragma pelvis.

d.      Ketegangan dan kontraksi ligamentum potundum.

e.       Efektivitas kekuatan mendorong.

f.        Lama persalinan.

2)      Janin (passanger)

a.       Letak janin.

b.      Posisi janin.

c.       Presentasi jani.

d.      Letak plasenta.

3)      Jalan lintas (passage)

a.       Ukuran dan tipe panggul.

b.      Kemampuan serviks untuk membuka.

c.       Kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang.

4)      Kejiwaan (psyche)

a.       Persiapan fisik untuk melahirkan.

b.      Pengalaman persalinan.

c.       Dukungan orang terdekat.

d.      Intergitas emosional.

5.      Mekanisme Persalinan

Proses persalinan terdiri atas empat fase/kala.

Kala I        : waktu mulai serviks membuka sampai pembukaan lengkap 10 cm.

Kala II       : waktu pengeluaran janin.

Kala III     : waktu pelepasan plasenta dan pengeluaran plasenta.

Kala IV     : waktu satu sampai dua jam setelah plasenta lahir.

Ø  Kala III (Pelepasan uri)

Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Lepasnya plasenta secara schultze yang biasanya tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir dan banyak mengeluarkan darah setelah plasenta lahir. Sedangkan pengeluaran plasenta secara duncan yaitu plasenta lepas dari pinggir, biasanya darah mengalir keluar antara selaput ketuban. (Mochtar, 1994).

Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memerhatikan tanda-tanda :

a.       Uterus menjadi bundar.

b.      Fundus uteri mengalami kontraksi kuat.

c.       Uterus terdorong ke atas karena plasenta lepas ke segmen bawah rahim.

d.      Tali pusat bertambah panjang.

e.       Terjadi perdarahan.

Ø  Manajemen Aktif Kala III

Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah. Keuntungan-keuntungan manajemen aktif kala tiga :

·         Persalinan kala tiga lebih singkat

·         Mengurangi jumlah kehilangan darah

·         Mengurangi kejadian retensio plasenta.

2. Asuhan Keperawatan Pada Kala III

Persalinan kala III dimulai sejak bayi lahir sampai dengan pengeluaran plasenta. Lama kala III adalah 1-30 menit dengan rata-rata menit pada nullipara dan 4-5 menit pada multipara, tahap ini merupakan tahap yang paling singkat.

1.      Pengkajian

a.       Aktivitas :

Kaji rentang aktivitas klien mulai dari bugar sampai keletihan.

b.      Sirkulasi :

Tekanan darah dapat meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.

c.       Makanan dan cairan :

Klien dapat kehilangan darah kira-kira 250-300 ml, untuk itu diperlukan makanan dan cairan dengan jumlah yang adekuat.

d.      Nyeri/ ketidaknyamanan :

Terdapat keluhan tremor kaki atau menggigil.

e.       Keamanan :

Waspada terhadap adanya robekan atau laserasi pada jalan lahir atau perluasan episiotomi.

f.        Seksualitas :

Tali pusat memanjang pada muara vagina, uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen. Darah berwarna hitam keluar dari vagina yang menandakan lepasnya plasenta dari endometrium, biasanya hal ini terjadi 1-5 menit setelah bayi lahir.

2.      Prioritas Keperawatan

a.       Meningkatkan kontraktilitas uterus.

b.      Mempertahankan volume cairan sirkulasi.

c.       Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir.

d.      Mendukung interaksi orang tua dengan bayi.

3.      Diagnosa Keperawatan

a.       Nyeri akut b/d  kontraksi rahim dan regangan pada jaringan.

b.      Kurang pengetahuan  b/d proses persalinan.

c.       Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d  perdarahan.

d.      Resiko tinggi cedera maternal b/d pelepasan plasenta.

4.      Intervensi

No. Diagnosa	Diagnosa Keperawatan	Rencana Asuhan Keperawatan		Rasional
		Tujuan & Kriteria Hasil	Intervensi
	Nyeri akut b/d  kontraksi rahim dan regangan pada jaringan.		1)      Kaji tingkat nyeri secara konprehensif (lokasi, durasi, kualitas dan faktor presipitas). 2)      Berikan kompres es pada perinium setelah melahirkan. 3)      Bantu dengan menggunakan teknik pernapasan selama perbaikan luka episiotomi. 4)      Ganti pakaian yang basah. 5)      Berikan selimut penghangat bila tremor atau menggigil.	1)      Pengkajian nyeri secara menyeluruh dapat membantu perawat dalam menentukan intervensi selanjutnya. 2)      Memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. 3)      Hal ini dapat meningkatkan relaksasi dan pengalihan. 4)      Memberikan kenyamanan dan kebersihan. 5)      Tremor atau menggigil setelah melahirkan terjadi karena hilangnya tekanan secara mendadak pada saraf pelvis atau berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Kebahagiaan dapat meningkatkan relaksasi otot dari perfusi jaringan.
	Kurang pengetahuan  b/d proses persalinan.		1)      Diskusikan proses normal dari persalinan kala III. 2)      Jelaskan respon tertentu seperti tremor atau menggigil. 3)      Diskusikan rutinitas masa pemulihan selama empat jam pertama setelah melahirkan dan orientasikan klien pada petugas kesehatan yang baru bila sudah pindah di ruangan baru.	1)      Memperjelas kesalahan konsep yang dipahami. 2)      Pemahaman dapat membantu klien dalam menerima perubahan tersebut tanpa rasa cemas yang berlebihan. 3)      Memberikan kesempatan pemberian perawatan yang lebih optimal dan meningkatkan kerja sama antara perawat dan klien.
	Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d  perdarahan.		1)      Instruksikan klien untuk mengejan saat kontraksi dan fokuskan perhatiannya. 2)      Hindari menarik tali pusat secara berlebihan. 3)      Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin. 4)      Palpasi uterus dan perhatikan adanya ”balloning”. 5)      Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih dan syok. 6)      Berikan cairan infus bila ada indikasi. 7)      Berikan oksitosin secara intravaskular atau intramuskular sesuai indikasi. 8)      Tempatkan bayi di payudara ibu. 9)      Masase uterus dengan perlahan setelah plasenta keluar. 10)  Inspeksi permukaan plasenta maternal dan fetal,perhatikan ukuran plasenta, insersi tali pusat, kelengkapan jumlah kontiledon, dan adanya kalsifikasi pada plasenta. 11)  Inspeksi keadaan jalan lahir, dan adanya kemungkinan adanya laserasi. 12)  Bantu sesuai kebutuhan bila ada pengangkatan plasenta secara manual.	1)      Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus. 2)      Tarikan yang terlalu kuat dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta serta meningkatkan perdarahan. 3)      Efek samping penggunaan oksitosin adalah hipertensi. 4)      Balloning menunjukkan perdarahan ke dalam rongga uterus. 5)      Perdarahan lebih dari 500 ml dapat menyebabkan penurunan tekanan darah, peningkatan nadi, sianosis dan penurunan kesadaran. 6)      Penggantian cairan secara parenteral dapat membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi organ vital. 7)      Oksitosin dapat meningkatkan efek vasokontriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan postpartum. 8)      Pengisapan bayi pada payudara ibu dapat merangsang pelepasan oksitosin dari hiposfisis posterior, meningkatkan kontaksi miometrium dan mengurangi perdarahan. 9)      Rangsangan taktil yang lembut menyebabkan miometrium berkontraksi, sehingga dapat mengurangi perdarahan. 10)  Mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada ibu maupun bayi. Bila ada jaringan plasenta yang tertinggal harus dilepaskan secara manual untuk mencegah perdarahan atau infeksi post partum. 11)  Laserasi dapat menimbulkan perdarahan. 12)  Intervensi manual perlu dilakukan untuk memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan perdarahan.
	Resiko tinggi cedera maternal b/d		1)      Kaji irama pernapasan. 2)      Palpasi fundus dan masase dengan perlahan. 3)      Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.	1)      Pada pelepasan plasenta ada bahaya emboli cairan amnion yang masuk ke sirkulasi maternal yang menyebabkan emboli paru. 2)      Menghindari rangsangan berlebihan pada fundus. 3)      Masase pada bagian fundus dapat memudahkan melepasnya plasenta.

PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

”KALA III”

Pengeluaran bayi/ janin

Pelepasan placenta

Kontraksi Uterus

Kurang informasi                                                                           Resiko cedera maternal   

                                                  Eschaemi otot-otot uterus

  Kurang Pengetahuan

Cavum uteri mengecil

Menekan ujung saraf sensoris                         Miometrium bekas implantasi plasenta

Kortex cerebri                                                                         Terjadi Perdarahan

Nyeri dipersepsikan                                        Resiko kekurangan volume cairan

Nyeri     

DAFTAR PUSTAKA

B.Sri Hari Ujiningtyas, 2009. “Asuhan Keperawatan Persalinan Normal”. Jakarta : Salemba Medika

Bobak, Irene, dan Jensen Margareta. 2000. “Perawatan Maternitas dan Ginekologi”. Terjemahan. Jilid I. Bandung

Dongoes Marylinn, 1996. “Rencana Perawatan Maternal/Bayi”. Alih bahasa monica ester. Jakarta : EGC

Gulardi Winkjosastro, dkk, 2008. “Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (APN)”. Jakarta:  JNPK-KR

1. Konsep Dasar Persalinan

1.      Pengertian

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba, 1998).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang hidup dan dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. (Sarwono, 2002 : 89)

Persalinan normal adalah proses lahirnya janin dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang pada umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

Persalinan normal menurut Farer (2001) adalah persalinan yang memiliki karakteristik berikut ini :

·         Terjadi pada kehamilan aterm, bukan prematur ataupun postmatur.

·         Mempunyai onset yang spontan, bukan karena induksi.

·         Selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat onset, bukan partus presipitatus ataupun partus lama.

·         Janin tunggal dengan presentasi puncak kepala dan oksiput pada bagian anterior pelvis.

·         Terlaksana tanpa bantuan artifisial.

·         Tidak terdapat komplikasi.

·         Mencakup kelahiran plasenta yang normal.

2.      Klasifikasi Persalinan

a.       Bentuk persalinan berdasarkan definisi :

1)      Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.

2)      Persalinan buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.

3)      Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. (Manuaba, 1998 : 157).

Beberapa istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat badan yang dilahirkan sebagai berikut :

Abortus

·         Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan.

·         Umur hamil sebelum 28 minggu.

·         Berat janin kurang dari 1000 gr.

4)      Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 minggu sampai 36 minggu. Berat janin kurang dari 2499 gram.

5)      Persalinan aterm
Persalinan antara umur hamil 37 minggu sampai 42 minggu. Berat janin di atas 2500 gram.

6)      Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur kehamilan 42 minggu. Pada janin terdapat tanda-tanda post maturities.

7)      Persalinan presipitatus.
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam  (Manuaba, 1998 : 158).

3.      Tanda dan Gejala Persalinan

Tanda dan gejala permulaan persalinan menurut Mochtar (1994). Sebelum terjadi persalinan yang sebenarnya, beberapa minggu sebelum wanita memasuki hari perkiraan kelahiran yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor) dengan tanda sebagai berikut :

a.       Lightening atau setting atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul, pada pramigravida terjadi menjelang minggu ke-36. lightening disebabkan oleh :

·         Kontraksi Braxton hicks

·         Ketegangan dinding perut

·         Ketegangan ligamentum rotundum

·         Gaya berat janin

Saat kepala masuk pintu atas panggul, ibu akan merasakan rasa sesak pada perut bagian atas berkurang dan pada bagian bawah terasa sesak.

b.      Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri turun.

c.       Sering miksi atau sulit berkemih.

d.      Sakit di pinggang dan di perut.

e.       Serviks mulai lembek dan mendatar. Pada multipara gambaran ini kurang jelas, karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelang persaslinan.

f.        Terjadinya his permulaan atau his palsu. Sifat dari his palsu adalah :

·         Rasa nyeri ringan di bagian bawah.

·         Datangnya tidak teratur.

·         Durasi pendek.

·         Tidak bertambah dengan beraktivitas.

·         Tidak ada perubahan pada serviks.

Tanda-tanda persalinan Inpartu adalah sebagai berikut :

a.       Terjadi his persalinan dengan karakteristik :

·         Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan.

·         Sifat sakitnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar.

·         Berpengaruh terhadap perubahan serviks.

·         Dengan beraktivitas kekuatan makin bertambah.

b.      Pengeluaran lendir bercampur darah.

c.       Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

d.      Hasil pemeriksaan dalam (PD) menunjukkan terjadinya perlunakan, pendataran, dan pembukaan serviks.

Karakteristik kontraksi uterus atau his yang perlu diperhatikan adalah : kekuatan kontraksi atau intensitas, frekuensi, dan durasi. Tiap kontraksi uterus terdiri atas tiga fase sebagai berikut :

·         Increment, yaitu ketika intensitas atau kekuatan kontraksi terbentuk.

·         Acme, yaitu puncak maksimum dari kontraksi.

·         Decrement, yaitu ketika otot uterus mulai kontraksi.

Durasi kontraksi uterus diukur dari awal increment sampai akhir decrement. Frekuensi dihitung dari awal increment satu kontraksi sampai awal increment berikutnya.

4.      Faktor-faktor Penting dalam Persalinan

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan (Stenchever dan Sorensen, 1995).

1)      Kekuatan mendorong janin keluar (power)

a.       His (kontraksi uterus)

b.      Kontraksi otot dinding perut.

c.       Kontraksi diafragma pelvis.

d.      Ketegangan dan kontraksi ligamentum potundum.

e.       Efektivitas kekuatan mendorong.

f.        Lama persalinan.

2)      Janin (passanger)

a.       Letak janin.

b.      Posisi janin.

c.       Presentasi jani.

d.      Letak plasenta.

3)      Jalan lintas (passage)

a.       Ukuran dan tipe panggul.

b.      Kemampuan serviks untuk membuka.

c.       Kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang.

4)      Kejiwaan (psyche)

a.       Persiapan fisik untuk melahirkan.

b.      Pengalaman persalinan.

c.       Dukungan orang terdekat.

d.      Intergitas emosional.

5.      Mekanisme Persalinan

Proses persalinan terdiri atas empat fase/kala.

Kala I        : waktu mulai serviks membuka sampai pembukaan lengkap 10 cm.

Kala II       : waktu pengeluaran janin.

Kala III     : waktu pelepasan plasenta dan pengeluaran plasenta.

Kala IV     : waktu satu sampai dua jam setelah plasenta lahir.

Ø  Kala III (Pelepasan uri)

Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Lepasnya plasenta secara schultze yang biasanya tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir dan banyak mengeluarkan darah setelah plasenta lahir. Sedangkan pengeluaran plasenta secara duncan yaitu plasenta lepas dari pinggir, biasanya darah mengalir keluar antara selaput ketuban. (Mochtar, 1994).

Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memerhatikan tanda-tanda :

a.       Uterus menjadi bundar.

b.      Fundus uteri mengalami kontraksi kuat.

c.       Uterus terdorong ke atas karena plasenta lepas ke segmen bawah rahim.

d.      Tali pusat bertambah panjang.

e.       Terjadi perdarahan.

Ø  Manajemen Aktif Kala III

Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah. Keuntungan-keuntungan manajemen aktif kala tiga :

·         Persalinan kala tiga lebih singkat

·         Mengurangi jumlah kehilangan darah

·         Mengurangi kejadian retensio plasenta.

2. Asuhan Keperawatan Pada Kala III

Persalinan kala III dimulai sejak bayi lahir sampai dengan pengeluaran plasenta. Lama kala III adalah 1-30 menit dengan rata-rata menit pada nullipara dan 4-5 menit pada multipara, tahap ini merupakan tahap yang paling singkat.

1.      Pengkajian

a.       Aktivitas :

Kaji rentang aktivitas klien mulai dari bugar sampai keletihan.

b.      Sirkulasi :

Tekanan darah dapat meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.

c.       Makanan dan cairan :

Klien dapat kehilangan darah kira-kira 250-300 ml, untuk itu diperlukan makanan dan cairan dengan jumlah yang adekuat.

d.      Nyeri/ ketidaknyamanan :

Terdapat keluhan tremor kaki atau menggigil.

e.       Keamanan :

Waspada terhadap adanya robekan atau laserasi pada jalan lahir atau perluasan episiotomi.

f.        Seksualitas :

Tali pusat memanjang pada muara vagina, uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen. Darah berwarna hitam keluar dari vagina yang menandakan lepasnya plasenta dari endometrium, biasanya hal ini terjadi 1-5 menit setelah bayi lahir.

2.      Prioritas Keperawatan

a.       Meningkatkan kontraktilitas uterus.

b.      Mempertahankan volume cairan sirkulasi.

c.       Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir.

d.      Mendukung interaksi orang tua dengan bayi.

3.      Diagnosa Keperawatan

a.       Nyeri akut b/d  kontraksi rahim dan regangan pada jaringan.

b.      Kurang pengetahuan  b/d proses persalinan.

c.       Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d  perdarahan.

d.      Resiko tinggi cedera maternal b/d pelepasan plasenta.

4.      Intervensi

No. Diagnosa	Diagnosa Keperawatan	Rencana Asuhan Keperawatan		Rasional
		Tujuan & Kriteria Hasil	Intervensi
	Nyeri akut b/d  kontraksi rahim dan regangan pada jaringan.		1)      Kaji tingkat nyeri secara konprehensif (lokasi, durasi, kualitas dan faktor presipitas). 2)      Berikan kompres es pada perinium setelah melahirkan. 3)      Bantu dengan menggunakan teknik pernapasan selama perbaikan luka episiotomi. 4)      Ganti pakaian yang basah. 5)      Berikan selimut penghangat bila tremor atau menggigil.	1)      Pengkajian nyeri secara menyeluruh dapat membantu perawat dalam menentukan intervensi selanjutnya. 2)      Memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. 3)      Hal ini dapat meningkatkan relaksasi dan pengalihan. 4)      Memberikan kenyamanan dan kebersihan. 5)      Tremor atau menggigil setelah melahirkan terjadi karena hilangnya tekanan secara mendadak pada saraf pelvis atau berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Kebahagiaan dapat meningkatkan relaksasi otot dari perfusi jaringan.
	Kurang pengetahuan  b/d proses persalinan.		1)      Diskusikan proses normal dari persalinan kala III. 2)      Jelaskan respon tertentu seperti tremor atau menggigil. 3)      Diskusikan rutinitas masa pemulihan selama empat jam pertama setelah melahirkan dan orientasikan klien pada petugas kesehatan yang baru bila sudah pindah di ruangan baru.	1)      Memperjelas kesalahan konsep yang dipahami. 2)      Pemahaman dapat membantu klien dalam menerima perubahan tersebut tanpa rasa cemas yang berlebihan. 3)      Memberikan kesempatan pemberian perawatan yang lebih optimal dan meningkatkan kerja sama antara perawat dan klien.
	Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d  perdarahan.		1)      Instruksikan klien untuk mengejan saat kontraksi dan fokuskan perhatiannya. 2)      Hindari menarik tali pusat secara berlebihan. 3)      Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin. 4)      Palpasi uterus dan perhatikan adanya ”balloning”. 5)      Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih dan syok. 6)      Berikan cairan infus bila ada indikasi. 7)      Berikan oksitosin secara intravaskular atau intramuskular sesuai indikasi. 8)      Tempatkan bayi di payudara ibu. 9)      Masase uterus dengan perlahan setelah plasenta keluar. 10)  Inspeksi permukaan plasenta maternal dan fetal,perhatikan ukuran plasenta, insersi tali pusat, kelengkapan jumlah kontiledon, dan adanya kalsifikasi pada plasenta. 11)  Inspeksi keadaan jalan lahir, dan adanya kemungkinan adanya laserasi. 12)  Bantu sesuai kebutuhan bila ada pengangkatan plasenta secara manual.	1)      Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus. 2)      Tarikan yang terlalu kuat dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta serta meningkatkan perdarahan. 3)      Efek samping penggunaan oksitosin adalah hipertensi. 4)      Balloning menunjukkan perdarahan ke dalam rongga uterus. 5)      Perdarahan lebih dari 500 ml dapat menyebabkan penurunan tekanan darah, peningkatan nadi, sianosis dan penurunan kesadaran. 6)      Penggantian cairan secara parenteral dapat membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi organ vital. 7)      Oksitosin dapat meningkatkan efek vasokontriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan postpartum. 8)      Pengisapan bayi pada payudara ibu dapat merangsang pelepasan oksitosin dari hiposfisis posterior, meningkatkan kontaksi miometrium dan mengurangi perdarahan. 9)      Rangsangan taktil yang lembut menyebabkan miometrium berkontraksi, sehingga dapat mengurangi perdarahan. 10)  Mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada ibu maupun bayi. Bila ada jaringan plasenta yang tertinggal harus dilepaskan secara manual untuk mencegah perdarahan atau infeksi post partum. 11)  Laserasi dapat menimbulkan perdarahan. 12)  Intervensi manual perlu dilakukan untuk memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan perdarahan.
	Resiko tinggi cedera maternal b/d		1)      Kaji irama pernapasan. 2)      Palpasi fundus dan masase dengan perlahan. 3)      Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.	1)      Pada pelepasan plasenta ada bahaya emboli cairan amnion yang masuk ke sirkulasi maternal yang menyebabkan emboli paru. 2)      Menghindari rangsangan berlebihan pada fundus. 3)      Masase pada bagian fundus dapat memudahkan melepasnya plasenta.

PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

”KALA III”

Pengeluaran bayi/ janin

Pelepasan placenta

Kontraksi Uterus

Kurang informasi                                                                           Resiko cedera maternal   

                                                  Eschaemi otot-otot uterus

  Kurang Pengetahuan

Cavum uteri mengecil

Menekan ujung saraf sensoris                         Miometrium bekas implantasi plasenta

Kortex cerebri                                                                         Terjadi Perdarahan

Nyeri dipersepsikan                                        Resiko kekurangan volume cairan

Nyeri     

DAFTAR PUSTAKA

B.Sri Hari Ujiningtyas, 2009. “Asuhan Keperawatan Persalinan Normal”. Jakarta : Salemba Medika

Bobak, Irene, dan Jensen Margareta. 2000. “Perawatan Maternitas dan Ginekologi”. Terjemahan. Jilid I. Bandung

Dongoes Marylinn, 1996. “Rencana Perawatan Maternal/Bayi”. Alih bahasa monica ester. Jakarta : EGC

Gulardi Winkjosastro, dkk, 2008. “Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (APN)”. Jakarta:  JNPK-KR