ASUHAN KEPERAWATAN Pada Klien Dengan Partus Normal Di Ruangan Kamar Bersalin RSUD
 |
Sebagai Salah Satu
Syarat Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Kesehatan pada Program
Studi Keperawatan Ambon Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Maluku
Disusun Oleh :
SITI MUTIAH
NIM. P07120114096
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN AMBON
2017
A.
Konsep
Dasar Persalinan
1.
Pengertian
Persalinan
Persalian
adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus ke
dunia luar. Persalinan mencakup proses fisiologis yang memungkinkan serangkaian
perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan
lahir. Persalinan dan kelahiran normal merupakan proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun janin. (Jannah, Nurul. 2015)
Persalinan
adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh
ibu. Proses ini dimulai dengan kontaksi persalinan sejati, yang ditandai oleh
perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta
(Varney, Helen. 2008)
Berdasarkan
pengertian diatas penulis menyimpulkan secara umum, persalinan adalah proses
pengeluaran konsepsi dari dalam uterus berupa pengeluaran bayi yang cukup bulan
(37-42 minggu) ke dunia luar.
Pengertian
persalinan dapat diartikan menjadi tiga bagian menurut cara persalinan (Jannah,
Nurul. 2015)
a. Persalinan
normal atau disebut juga persalinan spontan. Pada persalinan ini, proses
kelahiran bayi pada letak belakang kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri
berlangsung tanpa bantuan alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam.
b. Persalinan
abnormal/buatan. Persalinan pervagina dengan menggunakan bantuan alat, seperti
ekstraksi dengan forseps atau vakum dengan melalui dinding perut dengan operasi
Sectio Caesarea atau SC
c. Persalinan
anjuran. Persalinan tersebut tidak dimulai dengan sendirinya, tetapi baru
berlangsung setelah dilakukan perangsangan, seperti dengan pemecahan ketuban
dan pemberian prostaglandin.
2.
Penyebab
Persalinan
Persalianan
dapat terjadi karena beberapa faktor. Penurunan fungsi plasenta ditandai dengan
penurunan kadar progesteron dan estrogen secara mendadak sehingga nutrisi janin
dari plasenta berkurang yang dapat menimbulkan persalinan. Selain itu tekanan
pada ganglion Servikale dari pleksus frankenhauser, menjadi stimulator (pacemaker) bagi kontraksi otot polos
uterus untuk terjadi persalinan. Faktor lain adalah iskemia otot-otot urterus
karena pengaruh hormonal dan beban uterus yang semakin merangsang terjadinya
kontraksi. Peningkatan beban atau stres pada maternal maupun fetal dan
peningkatan estrogen yang mengakibatkan peningkatan aktivitas kortison,
prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk terjadinya proses
persalinan.
3.
Tanda
Persalianan
Menurut
Jannah, Nurul (2015) Persalianan yang sudah dekat ditandai dengan adanya Lightening atau Settling atau dropping
dan terjadi His palsu. Persalinan itu sendiri ditandai dengan his persalinan,
yang mempunyai ciri seperti.
a. Pinggang
terasa sakit yang menjalar kedepan
b. His
bersifat teratur, interval semakin pendek dan kekuatannya semakin besar
c. Mempunyai
pengaruh terhadap perubahan serviks
d. Semakin
beraktivitas (jalan), semakin bertambah kekuatan kontraksinya
Selain his, persalinan ditandai juga dengan
pengeluaran lendir dari kanalis servikalis karena terjadi pembukaan dan
pengeluaran darah dikarenakan kapiler pembuluh darah pecah.
Persalinan juga dapat disebabkan oleh pengeluaran cairan ketuban
yang sebagian besar baru pecah menjelang pembukaan lengkap dan tanda Inpartu, meliputi adanya his, bloody Show, peningkatan rasa sakit,
perubahan bentuk serviks, pendataran serviks, pembukaan serviks (dilatasi),
pengeluaran cairan yang banyak atau selaput ketuban yang pecah dengan
sendirinya.
4.
Tahapan
Persalinan
a. Kala I
Kala I adalah persalinan
dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai
pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi menjadi dua fase yaitu fase
laten dan fase aktif.
a.
Fase laten persalinan
Fase laten adalah fase yang
lambat yang ditandai dengan : dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan
penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap, pembukaan kurang dari 4 cm dan
biasanya memerlukan waktu selama 8 jam pada saat primipara.
b.
Fase aktif persalinan
Fase aktif adalah fase
dimana ditandai dengan : frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi dianggap adekuat atau memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih, serviks
membuka dari 4 ke 10 cm biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam
hingga pembukaan lengkap 10 cm, dan terjadi penurunan bagian terbawah janin.
b. Kala
II
Kala II adalah persalinan
dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan
lahirnya bayi. Kala II dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Kala
II persalinan adalah tahap di mana janin dilahirkan. Pada kala II, his menjadi
lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Saat kepala
janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada
otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan.
Wanita merasakan tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian
perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai
membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal, kepala janin dilahirkan dengan
presentasi suboksiput di bawah simfisis, dahi, muka dan dagu. Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota badan bayi.
c.
Kala III
Kala III persalinan berlangsung sejak
janin lahir sampai plasenta lahir (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 2004).
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat.
Beberapa menit kemudian, uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta
dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi
lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.
d.
Kala IV
Kala IV persalinan ditetapkan
berlangsung kira-kira dua jam setelah plasenta lahir. Periode ini merupakan
masa pemulihan yang terjadi segera jika homeostasis berlangsung dengan baik.
Pada tahap ini, kontraksi otot rahim meningkat sehingga pembuluh darah terjepit
untk menghentikan perdarahan. Pada kala ini dilakukan
Observasi terhadap tekanan darah,
pernapasan, nadi, kontraksi otot rahim dan perdarahan selama 2 jam pertama.
Selain itu juga dilakukan penjahitan luka episiotomi. Setelah 2 jam, bila
keadaan baik, ibu dipindahkan ke ruangan bersama bayinya.
5.
Faktor
– Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
Terdapat
beberapa faktor yang mempengaruhi persalinan antara lain :
a.
Passenger
Malpresentasi atau malformasi janin
dapat mempengaruhi persalinan normal Pada faktor passenger, terdapat
beberapa faktor yang mempengaruhi yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak,
sikap dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, maka ia
dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin.
b.
Passageaway
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu,
yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang
luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya lapisan-lapisan otot dasar
panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan
dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap
jalan lahir yang relatif kaku.
c.
Powers
His adalah salah satu kekuatan pada ibu
yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi
kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam
rongga panggul. Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer
secara bersamaan.
d.
Position
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi
dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberi sejumlah keuntungan. Mengubah
posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaki
sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk dan jongkok
e.
Psychologic Respons
Proses
persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan
keluarganya. Rasa takut, tegang dan cemas mungkin mengakibatkan proses
kelahiran berlangsung lambat (Depkes RI). Pada kebanyakan wanita, persalinan
dimulai saat terjadi kontraksi uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja
keras selama jam-jam dilatasi dan melahirkan kemudian berakhir ketika wanita
dan keluarganya memulai proses ikatan dengan bayi. Perawatan ditujukan untuk
mendukung wanita dan keluarganya dalam melalui proses persalinan supaya dicapai
hasil yang optimal bagi semua yang terlibat. Wanita yang bersalin biasanya akan
mengutarakan berbagai kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan
spontan menceritakannya
6.
Pengunaan
Partograf
Partograf adalah alat untuk mencatat
informasi berdasarkan observasi anamnesis, dan pemeriksaan fisik ibu dalam
persalinan, dan sangat penting khususnya untuk membuat keputusan klinik selama
kala persalinan (Jannah, Nurul. 2015)
Tujuan utama penggunaan partograf adalah
mengamati dan mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam dan menentukan normal atau tidaknya
persalinan serta mendeteksi dini persalinan lama. (Jannah, Nurul. 2015)
Penggunaan Partograf mempunyai beberapa
keuntungan yaitu tidak mahal, efektif, dan pragmatik dalam kondisi apapun,
meningkatkan mutu, dan kesejahteraan janin dan ibu selama persalinan, dan untuk
menentukan kesejahteraan janin dan ibu. (Jannah, Nurul. 2015)
Parograf
harus digunakan:
a. Untuk
semua ibu dalam kala I fase aktif (fase laten tidak dicatat di partograf tetapi
di tempat terpisah seperti di KMS ibu hamil atau rekam medik)
b. Selama
persalinan dan kelahiran di semua tempat (spesialis obgyn, bidan, dokter umum,
residen swasta, rumah sakit, dll)
c. Secara
rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu selama
persalinan dan kelahiran.
Kondisi
ibu dan bayi yang dicatat dalam partograf:
a. DJJ
tiap 30 menit.
b. Frekuensi
dan durasi kontraksi tiap 30 menit.
c. Nadi
tiap 30 menit.
d. Pembukaan
serviks tiap 4 jam.
e. Penurunan
bagian terbawah janin tiap 4 jam.
f. Tekanan
darah dan temperatur tubuh tiap 4 jam.
g. Urin,
aseton dan protein tiap 2-4 jam.
a. Kala Persalinan
1) Kala
I adalah saat mulainya persalinan sesungguhnya sampai pembukaan lengkap
2) Kala
II adalah saat dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi
3) Kala
III adalah saat lahirnya bayi sampai keluarnya plasenta
4) Kala
IV adalah saat keluarnya plasenta sampai keadaan ibu post partum menjadi stabil
b.
Fase-Fase
dalam Kala I Persalinan
1) Fase
laten persalinan: pembukaan serviks kurang dari 4 cm
2) Fase
aktif persalinan: pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm
Selama fase laten persalinan, semua
asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat. Hal ini dapat direkam atau
dicatat secara terpisah dalam catatan kemajuan persalinan atau pada Kartu
Menuju Sehat (KMS) ibu hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali
membuat catatan selama fase laten persalinan.
c. Kondisi ibu dan janin juga harus dinilai dan dicatat
secara seksama, yaitu :
1) Denyut
jantung janin: setiap ½ jam
2) Frekuensi
dan lamanya kontraksi uterus: setiap ½ jam
3) Nadi:
setiap ½ jam
4) Pembukaan
serviks: setiap 4 jam
5) Penurunan:
setiap 4 jam
6) Tekanan
darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam
7) Produksi
urin, aseton dan protein: setiap 2-4 jam
d. Pencatatan
kondisi ibu dan janin meliputi :
`
1)
Informasi tentang
a) ibu
−
Nama, umur
b) Gravida,
para, abortus
c) Nomor
catatan medis/nomor puskesmas
d) Tanggal
dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong
persalinan mulai merawat ibu)
Lengkapi bagian awal (atas) partograf
secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis
sebagai “jam”) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten
persalinan. Tidak kalah penting, catat waktu terjadinya pecah ketuban.
2)
Kondisi bayi
Kolom pertama adalah digunakan untuk
mengamati kondisi janin.Yang diamati dari kondisi bayi adalah DJJ, air ketuban
dan penyusupan (kepala janin)
a) DJJ
Menilai dan mencatat denyut jantung
janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin).
Tiap kotak menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka di sebelah kolom paling kiri
menunjukkan DJJ. Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai
dengan angka yang menunjukkan DJJ. Kemudian hubungkan titik yang satu dengan
titik lainnya dengan garis tidak terputus. Kisaran normal DJJ 110-160
x/menit.
b) Warna
dan adanya air ketuban
Menilai air ketuban dilakukan bersamaan
dengan periksa dalam. Warna air ketuban hanya bisa dinilai jika selaput ketuban
telah pecah. Lambang untuk menggambarkan ketuban atau airnya:
U : selaput ketuban utuh (belum pecah)
J : selaput ketuban telah pecah dan air ketuban
jernih
M : selaput ketuban telah pecah dan air
ketuban bercampur mekonium
D : selaput ketuban telah pecah dan air
ketuban bercampur darah K : selaput ketuban telah pecah dan air ketuban kering
(tidak mengalir lagi)
Mekonium dalam air ketuban tidak selalu
berarti gawat janin. Merupakan indikasi gawat janin jika juga disertai DJJ di
luar rentang nilai normal.
c) Penyusupan
(molase) tulang kepala
d) Penyusupan
tulang kepala merupakan indikasi penting seberapa jauh janin dapat menyesuaikan
dengan tulang panggul ibu. Semakin besar penyusupan semakin besar kemungkinan
disporposi kepal panggul. Lambang yang digunakan:
0 = tulang – tulang kepala janin terpisah,
sutura mudah dipalpasi
1 = tulang-tulang kepa janin sudah saling
bersentuhan
2 = tulang-tulang kepala janin saling tumpang
tindih tapi masih bisa dipisahkan
3 = tulang-tulang kepala janin saling tumpang
tindih dan tidak dapat dipisahkan
3) Kemajuan
persalinan
Kolom kedua untuk
mengawasi kemajuan persalinan yang meliputi: pembukaan serviks, penurunan
bagian terbawah janin, garis waspada dan garis bertindak dan waktu.
a)
Pembukaan serviks
Angka
pada kolom kiri 0-10 menggambarkan pembukaan serviks.Menggunakan tanda X pada
titik silang antara angka yang sesuai dengan temuan pertama pembukaan serviks
pada fase aktif dengan garis waspada. Hubungan tanda X dengan garis lurus tidak
terputus.
b)
Penurunan bagian terbawah Janin
Tulisan
“turunnya kepala” dan garis tidak terputus dari 0-5 pada sisi yang sama dengan
angka pembukaan serviks. Berikan tanda “●” pada waktu yang sesuai dan hubungkan
dengan garis lurus.
c)
Jam dan Waktu
Waktu
berada dibagian bawah kolom terdiri atas waktu mulainya fase aktif persalinan
dan waktu aktuall saat pemeriksaan. Waktu mulainya fase aktif persalinan diberi
angka 1-16, setiap kotak: 1 jam yang digunakan untuk menentukan lamanya proses
persalinan telah berlangsung. Waktu aktual saat pemeriksaan merupakan kotak
kosong di bawahnya yang harus diisi dengan waktu yang sebenarnya saat kita
melakukan pemeriksaan.
d) Kontraksi
Uterus
Terdapat
lima kotak mendatar untuk kontraksi. Pemeriksaan dilakukan setiap 30 menit,
raba dan catat jumlah dan durasi kontaksi dalam 10 menit. Misal jika dalam 10
menit ada 3 kontraksi yang lamanya 20 setik maka arsirlah angka tiga kebawah
dengan warna arsiran yang sesuai untuk menggambarkan kontraksi 20 detik
(arsiran paling muda warnanya).
e) Obat-obatan
dan cairan yang diberikan
Catat
obat dan cairan yang diberikan di kolom yang sesuai. Untuk oksitosin
dicantumkan jumlah tetesan dan unit yang diberikan.
f) Kondisi
Ibu
Catat
nadi ibu setiap 30 menit dan beri tanda titik pada kolom yang sesuai. Ukur
tekanan darah ibu tiap 10 menit dan beri tanda ↕pada kolom yang sesuai.
Temperatur dinilai setiap dua jam dan catat di tempat yang sesuai.
g) Volume
urine, protein dan aseton Lakukan tiap 2 jam jika memungkinkan.
7.
Pemeriksaan
Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Darah Lengkap
2) Pemeriksaan USG
- =
8. Penatalaksanaan
a.
Penanganan Kala I
1)
Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah , ketakutan dan kesakitan
2)
Jika ibu tampak kesakitan dukungan / asuhan yang dapat diberikan, lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan.
3)
Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
4)
Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil
pemeriksaan
5)
Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum.
Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada
pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
1)
Warna cairan amnion
2)
Dilatasi serviks
3)
Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika
serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu
belum dapat ditegakkan. Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang
wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini
jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in
partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
b.
Penanganan Kala II
1)
Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan:
2)
mendampingi ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum, dan lakukan Masesse.
3)
Menjaga kebersihan ibu.
4)
Masase untuk menambah kenyamanan
bagi ibu
5)
Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
6)
Mengatur posisi ibu
7)
Menjaga kandung kemih tetap kosong.
8)
Memberikan cukup minum.
Posisi saat meneran
1)
Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
2)
Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik
nafas
3)
Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi (< 120)
c.
Penanganan Kala III
1)
Pemberian oksitosin dengan segera
2)
Pengendalian tarikan tali pusat
3)
Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
d.
Penanganan Kala IV : Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua.
1)
Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila
uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan
perdarahan .
2)
Periksa tekanan darah, nadi, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
3)
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
4)
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
5)
Biarkan ibu beristirahat
6)
Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
7)
Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
8)
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah
persalinan.
B.
Konsep
Dasar Asuhan Keperawatan
1.
Keperawatan
a. Pengertian Keperawatan
Keperawatan
adalah suatu proses menempatkan pasien dalam kondisi paling baik untuk
beraktivitas. (Florence Nightingale. 1895)
Keperawatan
adalah proses aksi dan interaksi untuk membantu individu dari berbagai kelompok
umur dalam memenuhi kebutuhannya dan menangani status kesehatan mereka pada
saat tertentu dalam suatu siklus kehidupan. (Dorothea Orem. 1971)
Perawatan
adalah upaya membantu individu baik yang sehat maupun sakit untuk menggunakan
kekuatan, keinginan dan pengetahuan yang dimilikinya sehingga individu tersebut
mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari, sembuh dari penyakit atau meninggal
dunia dengan tenang. Tenaga perawat berperan menolong individu agar tidak
menggantungkan diri pada bantuan orang lain dalam waktu secepat mungkin.
(Virginia Handerson. 1978)
Keperawatan
merupakan suatu bentuk layanan kesehatan profesional yang merupakan bagian
integral dari layanan kesehatan yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan
berbentuk layanan bio, psiko, sosial, dan spiritual yang komperhensif yang
ditunjukan bagi individu, keluarga, dan masyarakat. Baik dalam keadaan sehat
maupun sakit serta mencakup semua aspek kehidupan ( Asmadi. 2008)
2. Proses
Keperawatan
a. Pengertian
Proses keperawatan
Proses
keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan
yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses
keperawatan, perawat menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk
mengkaji status kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan
mendiagnosa, serta mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien. (D, Dermawan. 2012)
b. Tujuan
Proses Keperawatan
1) Tujuan umum :
Memberikan suatu kerangka kerja
berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan
perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.
2) Tujuan khusus :
a) Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem
solving)
b) Menggunakan standart dalam praktek keperawatan
c) Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis
d) Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi
e) Memperoleh
asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi
c. Langkah-langkah Proses Keperawatan
Menurut
Dermawan (2012) Proses keperawatan memiliki 5 komponen yaitu : Pengkajian,
Diagnosis, Perencanaan, Implementasi, dan Evaluasi.
1)
Pengkajian
Pengkajian adalah proses mengumpulkan data
relevan yang Kontinue tentang Respon manusia Status kesehatan, kekuatan, dan
masalah klien. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan. (Effendy, 1995.
dalam D. Dermawan, 2012)
2) Macam
dan sumber data
Adapun
macam data yang dikaji ada empat macam antara lain : (1) data dasar : data
dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan klien. Data dasar ini
meliputi data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi kesehatan
dan pemeriksaan. Data dasar yang menunjukkan pola fungsi kesehatan
efektif/optimal merupakan data yang dipakai dasar untuk menegakkan diagnosa
keperawatan sejahtera; (2) data fokus : adalah informasi tentang status
kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal. Data fokus dapat berupa
ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat.Data ini nantinya
mendapat porsi lebih banyak dan menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan. Segala
penyimpangan yang berupa keluhan hendaknya dapat divalidasi dengan data hasil
pemeriksaan. Sedangkan untuk bayi atau klien yang tidak sadar, banyak
menekankan pada data fokus yang berupa hasil pemeriksaan; (3) data subjektif ;
merupakan ungkapan keluhan klien secara langsung maupun tak langsung melalui
orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan
masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan keadaan yang terjadi pada klien.
Untuk mendapatkan data ini dilakukan anamnesis. Contoh, merasa pusing, mual,
nyeri dada dan lain-lain. (4). Data objektif: data yang diperoleh perawat
secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan pada klien. Data objektif
harus dapat diukur dan diobservasi, bukan merupakan interpretasi atau asumsi
dari perawat. Contoh, tekanan darah 120/80 mmHg, konjungtiva anemis dan
seterusnya.
Sementara
sumber data dibagi menjadi dua antara lain: (1) sumber data primer : sumber
data primer adalah klien. Sebagai sumber data primer, bila klien dalam keadaan
tidak sadar, mengalami gangguan bicara atau pendengaran, klien masih bayi atau
karena beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara
langsung, maka perawat menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnosa
keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi data subjektif, hendaknya
perawat melakukan anamnesis pada keluarga; (2) sumber data sekunder : selain klien
seperti keluarga, orang terdekat, teman dan orang lain yang tahu tentang status
kesehatan klien. Selain itu tenaga kesehatan yang lain seperti dokter, ahli
gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, radiologi juga termasuk sumber data
sekunder.
3) Teknik
pengumpulan data
a) Anamnesis
: adalah tanya jawab/komunikasi secara langsung dengan klien (auto anamnesis) maupun tidak langsung (allo anamnesis) dengan keluarganya untuk
menggali informasi tentang status kesehatan klien. Komunikasi yang digunakan
disini adalah komunikasi terapeutik, yaitu suatu pola hubungan interpersonal
antara klien dan perawat yang bertujuan untuk menggali informasi mengenai
status kesehatan klien dan membantu menyelesaikan masalah yang terjadi.
Dalam
melakukan anamnesis atau komunikasi ini perawat harus mempunyai kemampuan yang
baik, karena perawat dalam berinteraksi dengan klien harus memperhatikan aspek
verbal dan perilaku nonverbal. Perawat yang terlatih akan dapat melakukan
komunikasi yang menyenangkan untuk membangun kepercayaan diri klien, sehingga klien
akan merasa nyaman dalam berbagi perasaan. dengan demikian, diharapkan data
yang diinginkan dapat tergali secara komprehensif.
b) Observasi
: pada tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan
klien. Observasi memerlukan ketrampilan, disiplin dan praktik klinik.
c) Pemeriksaan
fisik, yakni dengan menggunakan empat cara yaitu Pertama, inspeksi, adalah proses
observasi yang dilakukan dengan cara melihat. Inspeksi digunakan untuk
mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. Fokus
inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
simetris, luka, perubahan yang terjadi pada kulit, kelainan anatomi. Contoh:
rambut kusam, sklera ikterus, bentuk dada ellips, gerakan dada simetris, luka
dengan diameter 1 cm, bernanah, vesikel di daerah dada kanan dan perut kanan,
berhati-hati dalam satu posisi. Palpasi
merupakan suatu bentuk pemeriksaan dengan cara perabaan. Tangan dan
jari-jari adalah instrumen yang sensitif untuk merasakan adanya suatu perubahan
yang terjadi pada tubuh. Kedua, palpasi, digunakan untuk mengumpulkan data
tentang temperatur, turgor, bentuk dan ukuran, massa, kelembaban, vibrasi dan
tekstur. Contoh ; akral hangat, kulit kering dan kasar, turgor kembali lambat,
teraba massa padat berbatas jelas dengan diameter 1 cm. ketiga perkusi : metode
pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuannya adalah untuk menentukan batas-batas
organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat
adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan, dengan perkusi dapat
membedakan apa yang ada dibawah jaringan (udara, cairan, zat padat). Keempat,
auskultasi : metode pemeriksaan dengan cara mendengar yang dibantu dengan
stetoskop. Tujuannya untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas, bunyi usus,
denyut jantung janin dan mengukur tekanan darah.
Pengkajian
data dasar pada ibu dalam masa persalinan
dalam Doenges dan Moorhause (2001) ditemukan data-data sebagai berikut:
1) fase
laten:
a) Integritas
ego : dapat senang ataupun ansietas
b) Nyeri
atau ketidaknyamanan: kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi,
keparahan, kontraksi ringan, masing-masing 5-30 detik.
c) Irama
jantung janin paling tidak terdengar pada umbilikus (tergantung pada posisi
janin).
d) Seksualitas:
membran mungkin atau tidak pecah, serviks dilatasi dari 0-4 cm. Rabas vagina
sedikit, lendir merah muda (show,
kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir.
2) Fase
aktif
a) Aktivitas
atau istirahat : dapat menunjukan bukti kelelahan
b) Integritas
ego; dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan, ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan atau melakukan teknik relaksasi
c) Nyeri
atau ketidaknyamanan: kontraksi sedang, terjadi setiap 2, 5-5 menit dan
berakhir 30-40 detik
d) Keamanan
: irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pada posisi verteks, DJJ
bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respon terhadap
kontraksi, palpasi abdominal, gerakan janin.
e) Seksualitas
: dilatasi serviks dari kira-kira 4-8 cm, perdarahan dalam jumlah sedang, dan
janin turun +1-+2cm dibawah tulang isikial
4)
Diagnosa Keperawatan
a)
Pengertian Diagnosa keperawatan
Diagnosa merupakan keputusan klinik tentang
respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti
untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan
klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 dan NANDA. dalam D. Dermawan, 2012)
b) Langkah-langkah
Menentukan Diagnosa Keperawatan.
1) Klasifikasi
data : adalah aktivitas pengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu
ketika klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan
kriteria permasalahannya. Klasifikasi ini berdasarkan pada kebutuhan dasar
manusia yang dikelompokkan dalam data subjektif dan data objektif.
2) Interprestasi
data : membuat interprestasi atas data yang sudah dikelompokkan dalam bentuk
masalah keperawatan atau masalah kolaboratif.
3) Menentukan
hubungan sebab akibat : dari masalah keperawatan telah ditentukan, kemudian
perawat menentukan faktor-faktor yang berhubungan atau faktor resiko yang
kemungkinan menjadi penyebab dari masalah yang terjadi. Kemungkinan penyebab
harus mengacu pada kelompom data yang sudah ada.
4) Merumuskan
diagnosa keperawatan : perumusan diagnosa keperawatan didasarkan pada
identifikasi masalah dan kemungkinan penyebab.
c) Komponen
Diagnosa Keperawatan
1) Problem/masalah
: menjelaskan status kesehatan dengan singkat dan jelas.
2) Etiologi/penyebab
: penyebab masalah yang meliputi faktor penunjang dan faktor resiko yang
terdiri dari : (a). Patofisiologi ;
yaitu semua proses penyakit yang dapat menimbulkan tanda/gejala yang menjadi
penyebab timbulnya masalah keperawatan. (b). Situasional ; yaitu situasi personal
(berhubungan dengan pasien sebagai individu) dan environment (berhubungan dengan lingkungan yang berinteraksi dengan
pasien). (c) Medication/treatment ;
yaitu pengobatan atau tindakan yang diberikan yang memungkinkan terjadinya efek
yang tidak menyenangkan yang dapat diantisipasi atau dicegah dengan tindakan
keperawatan. (d). Maturasional ;
yaitu tingkat kematangan atau kedewasaan pasien, dalam hal ini berhubungan
dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangan.
3) Symptom/tanda
dan gejala : yaitu defenisi karakteristik tentang data subjektif dan data
objektif sebagai pendukung diagnosa aktual
d) Tipe
Diagnosa Keperawatan
Lima
tipe diagnosa keperawatan, yaitu aktual, risiko, sejahtera, kemungkinan dan
sindrom.
1) Diagnosa
Aktual adalah diagnosis yang menjelaskan masalah yang nyata terjadi saat ini.
Pada saat menyusun diagnosa keperawatan harus ada unsur PES. Diagnosa
keperawatan aktual didasarkan pada adanya tanda dan gejala yang berkaitan.
2) Diagnosa
Keperawatan Risiko adalah penilaian klinis bahwa tidak ada masalah, tetapi
adanya faktor risiko menunjukkan bahwa suatu masalah mungkin muncul, kecuali
perawat melakukan intervensi. Misalnya semua orang yang masuk rumah sakit
memiliki beberapa kemungkinan mendapat infeksi, namun klien diabetes berisiko
lebih tinggi daripada klien lain.
3) Diagnosa
Sejahtera “menjelaskan respons manusia terhadap derajat kesehatan pada
individu, keluarga atau masyarakat yang memiliki kesiapan untuk peningkatan
kondisi” (NANDA International, 2003 hlm 263). Contoh diagnosa sejahtera adaah Kesiapan untuk Peningkatan Kesejahteraan
Spiritual atau Kesiapan untuk Peningkatan Koping Keluarga.
4) Diagnosa
Keperawatan Kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga akan
terjadi atau masih memerlukan data tambahan. Diagnosa kemungkinan memerlukan
lebih banyak data baik untuk mendukung ataupun menyangkalnya. Misalnya, seorang
janda lansia yang tinggal sendirian dirawat di rumah sakit. Perawat memerhatikan
ia tidak ada yang membesuk dan senang dengan perhatian dan perbincangan dari
staf keperawatan. Perawat dapat menulis diagnosa keperawatan Kemungkinan Isolasi Sosial berhubungan
dengan data yang tidak diketahui, sampai lebih banyak data dikumpulkan
5) Diagnosa
Sindrom adalah diagnosa yang dikaitkan dengan sekelompok diagnosa lain
(Alfaro-LeFevre,1998). Enam diagnosa sindrom saat ini terdapat pada daftar
NANDA International. Misalnya, Risiko
Disuse Syndrome dapat dialami oleh klien yang tirah baring dalam jangka
panjang. Kelompok diagnosa yang terkait dengan sindrom ini mencakup Hambatan Mobilitas Fisik, Risiko Konstipasi,
Risiko Infeksi, Risiko Cedera, Risiko Ketidakberdayaan, dan sebagainya.
Diagnosa keperawatan persalinan menurut
Doenges dan Moorhause (2001) yaitu:
a)
Fase laten : a) Ansietas,
resiko tinggi terhadap; b) kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap; c)
kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kemajuan persalinan,
ketersediaan pilihan; d) koping individu tidak efektif, resiko tinggi terhadap,
e) Infeksi, resiko tinggi terhadap, maternal.
b)
Fase aktif : a) nyeri akut;
b) eliminasi urin, perubahan; c) cedera, resiko terhadap, maternal
5)
Perencanaan
a)
Pengertian perencanaan keperawatan.
Perencanaan
adalah suatu proses didalam
pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan
dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan,siapa yang melakukan dari semua
tindakan keperawatan. (D. Dermawan, 2012)
b)
Kegiatan dalam tahap perencanaan
Adapun
beberapa kegiatan yang dilakukan dalam tahap perencanaan adalah : menentukan
prioritas masalah keperawatan, menetapkan tujuan dan kriteria hasil, merumuskan
rencana tindakan keperawatan, menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan.
(1) Menentukan prioritas masalah
keperawatan
Kegiatan pertama dalam tahap yang
ketiga adalah menentukan prioritas masalah keperawatan. Kegiatan ini
dimaksudkan untuk menentukan masalah yang akan menjadi skala prioritas untuk
diselesaikan atau diatasi terlebih dahulu. Namun, bukan berarti bahwa dalam
menyelesaikan masalah, perawat menunggu satu masalah selesai sampai tuntas baru
menyelesaikan masalah yang lain.
Prioritas pertama diartikan bahwa
masalah ini perlu mendapat perhatian perawat karena dapat mempengaruhi status
kesehatan klien secara umum dan memperlambat penyelesaian masalah yang lain.
Sehingga dalam pelaksanaannya nanti
prioritas masalah yang kedua dan seterusnya dapat diatasi secara bersama-sama
dan berkesinambungan (Rohmah dan Walid, 2009).
(2) Pendekatan body sistem (B1 sampai dengan B6) : pendekatan ini menitikberatkan
pada fungsi sistem tubuh, dimana fungsi pernafasan merupakan prioritas pertama,
karena gangguan pada fungsi ini dapat mengancam klien. Fungsi pernafasan ini
terdiri dari jalan nafas dan pernafasan. Prioritas terakhir pada sistem kulit,
selaput lendir dan tulang.
(3) Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
Tujuan adalah perubahan perilaku klien
yang diharapkan oleh perawat setelah tindakan berhasil dilakukan. Kriteria
tujuan meliputi : rumusan singkat dan jelas, disusun berdasarkan diagnosa keperawatan,
spesifik, dapat diukur atau diobservasi, realistis dapat dicapai, terdiri dari
subjek, perilaku klien, kondisi dan kriteria (Rohmah dan Walid, 2009).
c) Merumuskan rencana tindakan
keperawatan
Menurut Rohmah dan Walid (2009),
tipe rencana tindakan keperawatan diantaranya :
(1) Diagnostik atau observasi : rencana
tindakan keperawatan untuk mengkaji atau melakukan observasi terhadap kemajuan
klien dengan pemantauan secara langsung yang dilakukan secara kontinu. Dengan
observasi ini diharapkan hal-hal yang ditetapkan dalam kriteria hasil dapat
dipantau secara berkesinambungan sampai tujuan berhasil dicapai.
(2) Terapeutik atau nursing treatment : rencana tindakan yang ditetapkan untuk
mengurangi, memperbaiki dan mencegah perluasan masalah. Rencana tindakan ini
berupa intervensi mandiri perawat yang bersumber dari ilmu, kiat dan seni
keperawatan. Karena dalam suatu masalah keperawatan bisa didapatkan beberapa
alternatif penyelesaian masalahnya, perawat dituntut untuk dapat memilih yang
paling sesuai untuk ditetapkan pada klien.
(3) Penyuluhan atau health education atau pendidikan kesehatan : rencana tindakan yang
ditetapkan bertujuan untuk meningkatkan perawatan diri klien dengan penekanan
pada partisipasi klien untuk bertanggung jawab terhadap perawatan diri terutama
untuk perawatan di rumah. Penyuluhan atau pendidikan kesehatan diperlukan
terutama bila masalah keperawatan dan kriteria hasil berhubungan dengan aspek
kognitif, afektif dan psikomotor. Penyuluhan dapat berbentuk penyuluhan umum
tentang segala sesuatu tentang penyakit dan perawatan klien atau juga lebih
spesifik sesuai dengan masalah yang terjadi.
(4) Rujukan atau kolaborasi atau medical treatment : tindakan medis yang
dilimpahkan kepada perawat. Rencana kolaboratif ini disesuaikan dengan masalah
yang terjadi, masalah yang bersifat kognitif, afektif dan psikomotor mungkin
tidak memerlukan tindakan medis. Namun untuk masalah yang berhubungan dengan
perubahan fungsi tubuh seringkali memerlukan rencana kolaboratif.
Intervensi
untuk mengatasi masalah keperawatan pada ibu dalam masa persalinan doenges dan
moorhause (2001):
Fase Aktif
1) Masalah keperawatan : ansietas,
resiko tinggi terhadap. Hasil yang diharapkan : (a) melaporkan ansietas pada
tingkatan dapat diatasi; (b) menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi secara
terampil tampak rileks sesuai dengan situasi persalinan; (c) tampak rileks
sesuai dengan situasi persalinan. intervensi yaitu :
(a) Berikan perawat primer atau dukungan
profesional intrapartum kontinu sesuai indikasi
Rasional
: kontinuitas perawatan dan pengkajian dapat menurunkan stres. Studi penelitian
menduga bahwa klien ini memerlukan obat nyeri lebih sedikit, yang dapat
mengakibatkan pemendekan persalinan.
(b) Orientasikan klien pada lingkungan,
staf dan prosedur. Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan
fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan.
Rasional
: pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan
persalinan
(c) Kaji tingkat dan penyebab ansietas,
kesiapan untuk melahirkan anak, latar belakang budaya, dan peran orang terdekat
atau pelatih.
Rasional:
berikan informasi dasar. Ansietas memperberat presepsi nyeri, mempengaruhi
penggunaan teknik koping, dan menstimulasi pelepasan aldosteron, yang dapat meningkatkan
resorpsi natrium dan air.
(d) Pantau tekanan darah (TD) dan nadi
sesuai indikasi. ( bila TD tinggi pada penerimaan ulangi prosedur dalam 30
menit untuk dapatkan pembacaan tepat saat klien rileks).
Rasional
: stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik, yang
meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi
kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intrapartal
atau hipertensi. Kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas
miometrik.
(e) Pantau pola kontraktil uterus;
laporkan disfungsi persalinan.
Rasional
; pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan
memperpanjang pelepasan katekolamin.
(f)
Anjurkan
klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut.
Rasional
: stres, rasa takut, dan ansietas mempunyai efek yang dalam proses persalinan,
sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan glukosa;
menyebababkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal, yang
menghambat aktivitas miometrial; cenderung meningkatkan aktivitas uterus.
Seperti ketidakseimbangan epinefrin dan norepinefrin dapat meningkatkan
disfungsi pola persalinan.
(g) Demonstrasikan metode persalinan dan
relaksasi
Rasional:
menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas; memberikan strategi koping.
(h) Tingkatkan privasi dan penghargaan
terhadap kesopanan; kurangi pemanjaan yang tidak diperlukan. Gunakan penutupan
selama pemeriksaan vagina.
Rasional:
kesopanan adalah masalah pada kebanyakan budaya. orang pendukung mungkin mungkin tidak diinginkan ada saat klien
diperiksa atau diobati.
(i)
Sadari
kebutuhan klien atau kesukaan terhadap pemberi asuhan yang wanita.
Rasional
: praktik budaya dapat melarang adanya seorang pria selama persalinan atau
melahirkan.
(j)
Berikan
kesempatan untuk percakapan termasuk pilihan nama bayi, perkiraan persalinan,
dan presepsi atau rasa takut selama kehamilan.
Rasional
: adanya kesempatan untuk klien mengungkapkan kesenangan tentang diri sendiri,
kehamilan dan bayinya. Bertindak sebagai pengalihan atau membantu melewati
waktu selama fase persalinan yang umumnya paling panjang.
(k) Tentukan kebutuhan hiburan, anjurkan
berbagai aktivitas (mis, televisi, buku, kartu, berjalan-jalan).
Rasional
: membantu mengalihkan perhatian dari persalinan, membuat waktu yang dilewati
lebih cepat. Bila kondisi memungkinan berjalan-jalan biasanya meningkatkan
dilatasi servikal, pemendekan persalinan, dan menurunkaninsiden abnormalitas
DJJ.
2) Masalah keperawatan II : kurang
pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kemajuan persalinan, ketersedian
pilihan. Hasil yang diharapkan : (a) mengungkapkan pemahaman tentang psikologis
dan perubahan fisiologis; (b) berpartisipasi dalam proses pengambilan
keputusan; (c) mendemonstrasikan teknik pernapasan dan releksasi yang tepat.
Intervensi yaitu :
(a) Kaji persiapan tingkat pengetahuan,
dan harapan klien.
Rasional
; membantu menentukan kebutuhan akan informasi atau belajar.
(b) Berikan informasi tentang prosedur (khusunya
pemantauan janin dan telemetri) dan persalinan normal.
Rasional
: pendidikan antepartal dapat memudahkan persalinan dan proses kelahiran,
membantu meningkatkan sikap positif dan / atau rasa
kontrol, dan dapat menurunkan ketergantungan pada medikasi.
(c) Diskusikan pilihan atau perawatan selama
proses persalinan atau kelahiran. Berikan informasi tentang pilihan melahirkan
bila tersedia dan tepat.
Rasional
: perlu untuk klien atau pasangan dalam berpartisipasi secara aktif dalam
proses pengambilan keputusan.
(d) Tinjau ulang peran anggota staf.
Rasional:
mengidentifikasi sumber untuk kebutuhan atau situasi khusus.
(e) Demonstrasikan
teknik pernapasan/relaksasi dengan tepat untuk setiap fase persalinan.
Rasional :
Pasangan yang tidak siap, perlu belajar mekanisme koping pada penerimaan untuk
menurunkan stres dan ansietas.
(f) Tinjau ulang tingkat aktivitas yang
tepat dan tindakan pencegahan yang aman, apakah klien tetap dirumah sakit atau
klinik atau kembali ke rumah.
Rasional
: memberikan bimbingan pada klien untuk membuat pilihan perawatan diri:
memungkinkan klien terlibat dalam aktivitas pengalihan yang aman untuk
memfokuskan perhatian atau melewati waktu.
3) Masalah keperawatan III : kekurangan
volume cairan, resiko terhadap. Hasil yang diharapkan: (a) mempertahankan
masukan cairan sesuai kemampuan; (b) mendemonstrasikan hidrasi adekuat
(misalnya: membran mukosa lembab, urin kuning atau jernih dengan jumlah tepat,
tidakada rasa haus, tidak ada demam, tanda-tanda vital atau DJJ stabil).
Intervensi yaitu:
(a) Pantau
masukan dan haluaran. Perhatika jenis urin, anjurkan klien untuk mengosongkan
kandung kemih sedikitnya sekali setiap hari 1 setengan sampai dua jam.
Rasional :
Masukan dan haluaran harus diperkirakan sama, tergantung pada derajat hidrasi.
Penurunan janin dapat diganngu bila kandung kemih distensi.
(b) Pantau suhu setiap 4 jam, lebih sering bila
tinggi. Pantau tanda-tanda vital/denyut jantung janin sesuai indikasi.
Rasional : Dehidrasi
dapat menyebabkan peningkatan suhu, tekanan darah, nadi, pernapasan dan denyut
jantung janin.
(c) Kaji produksi mukus, jumlah air mata dalam
mata dan turgor kulit.
Rasional :
tanda tambahan dari dehidrasi adekuat atau terjadinya dehidrasi
(d) Berikan
cairan jernih dan es batu sesuai izin.
Rasional:
membantu meningkatkan hidrasi dan dapat menyediakan kalori.
(e) Kaji praktik
budaya mengenai masukan.
Rasional :
beberapa budaya (misalnya: beberapa orang afrika, penduduk bagian selatan
amerika serikat) minum teh khusus, meyakinkan mereka merangsang kemajuan
persalinan secara kontinue.
(f) Berikan
perawatan mulut dan permen keas sesuai izin.
Rasional :
menurunkan ketidaknyamanan karena mulut kering
(g) Berikan
bolus cairan parenteral, sesuai indikasi.
Rasional :
mungkin diperlukan bila masukan oral tidak adekuat atau terbatas. Bertindak
sebagai pengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemoragi; mengatasi beberapa
efek negatif dari anestesia atau analgesia
(h) Pantau kadar
hematokrit (Ht)
Rasional :
Ht meningkat sesuai penurunan komponen plasma pada adanya dehidrasi berat.
4) Masalah
keperawatan IV : Koping individu tidak efektif, resiko tinggi terhadap. Hasil
yang diharapkan : (a) mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping sendiri;
(b) mengidentifikasi perilaku yang tepat secara individu untuk mempertahankan
kontrol; (c) menggunakan obat-obatan secara adekuat. Intervensi yaitu:
(a) Tentukan
latar belakang budaya klien, kemampuan koping, dan respon verbal dan non verbal
terhadap nyeri. Tentukan pengalaman masa lalu dan persiapan antepartal.
Rasional: setiap klien berespon dalam cara yang unik
pada stres persalinan dan ketidaknyamanan yang menyertai berdasarkan pada
faktor-faktor ini. Penampilan koping yang tepat atau tidak tepat dapat secara
aktual menjadi manifestasi budaya seseorang; (misalnya orang aAsia atau
perempuan Afrika-Amerika mungkin dapat menahan diri karena rasa takut
mempermalukan diri sendiri atau keluarga, sedangkan budaya hispanik dan timur
tengah secara khas mendorong ekspresi verbal tentang penderitaan. Untuk alasan
ini, maka penting untuk membandingkan respon verbal dan nonverbal saat mengkaji
kemampuan koping.
(b) Catat usia
klien dan adanya pasangan atau orang pendukung.
Rasional : koping negatif dapat mengakibatkan
peningkatan ansietas dimana kasus klien dapat memerlukan obat-obatan terlalu
dini dalam proses kelahiran. Klien yang lebih muda dan tidak berkeinginan dapat
menunjukan lebih rentan terhadap sters atau ketidaknyamanan dan mengalami
kesulitan dalam mempertahankan pengaturan atau kontrol.
(c) Tinggal
dengan atau berikan teman untuk klien yang sendiri
Rasional: kebutuhan yang tidak terpenuhi dan rasa
takut ditolak pada waktu peningkatan ketergantungan dapat mengganggu kemampuan
untuk berfokus pada pengaturan atau kontrol.
(d) Dukung klien
atau pasangan selama kontraksi dengan menguatkan teknik pernapasan dan relaksasi
Rasional ; menurunkan ansietas dan memberikan
distraksi, yang dapat memblok presepsi implus nyeri dalam korteks serebral.
(e) Buat
hubungan dan perilaku menerima tanpa menghakimi. Buat kontrak verbal tentang
perilaku yang diharapkan klien dan perawat.
Rasional : memudahkan kerjasama, memberikan kesempatan
pada klien untuk meninggalkan pengalaman perasaan positif dan meningkatkan
harga diri.
(f) Kaji
kontraksi uterus atau pola relaksasi, status janin, perdarahan vagina, dan
dilatasi serviks.
Rasional : mengesampingkan kemungkinan komplikasi yang
dapat disebabkan atau memperberat ketidaknyamanan atau menurunkan kemampuan
koping.
(g) Diskusikan
jenis analgesik regional atau sistemik atau anastesi bila tersedia dalam
lingkungan kelahiran.
Rasional : membantu klien membuat pilihan persetujuan
tentang metode untuk menghilangkan nyeri atau meningkatkan kenyamanan dan
mempertahankan kontrol.
5) Masalah
keperawatan V : Infeksi, resiko tinggi terhadap, maternal. Hasil yang
diharapkan : (a) mengidentifikasi atau menggunakan teknik untuk meminimalkan
resiko infeksi; (b) bebas dari tanda-tanda infeksi ( misalnya, tidak demam,
cairan amniotik jernih, hampir tidak berwarna, dan tidak berbau.
Intervensi yaitu :
(a) Lakukan
pemeriksaan vagina awal : ulangi bila pola kontraksi atau perilaku klien
menandakan kemajuan persalinan bermakna.
Rasional : Pengulangan
pemeriksaan vagina brperan dalam insiden infeksi saluran asenden.
(b) Tekankan
pentingnya mencuci tangan yang baik dengan tepat.
Rasional :
Menurunkan resiko yang memerlukan atau menyebarkan agen
(c) Gunakan
teknik aseptik selama pemeriksaan vagina.
Rasional :
Membantu mencegah pertumbuhan bakteri, membatasi kontaminasi dari pencapaian ke
vagina.
(d) Berikan atau
Anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi setiap 4 jam dan sesuai indikasi,
ganti pembalut bila basah.
Rasional : Menurukan
resiko infeksi saluran asenden.
(e) Pantau dan
gambarkan karakter cairan amnionik.
Rasional:
pada infeksi, cairan amnionik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau
kuat dapat dideteksi.
(f) Pantau suhu,
nadi pernapasan, dan sel darah putih 9SDP) sesuai indikasi
Rasional
dalam 4 jam setelah membrane ruptur insiden korioamnionitis meningkat
secaraprogresif sesuai waktu, ditunjukan dengan peningkatan tanda-tanda vital
dan jumlah SDP
(g) Berikan
cairan oral dan parenteraL sesuai indikasi.
Rasional:
mempertahankan hidrasi dan rasa umum terhadap kesejahteraan.
(h) Berikan
antibiotik profilatik antravena (IV) jika diindikasikan.
Rasional :
meskipun pemberian antibiotik pada periode intrapartal kadang-kadang
kontroversial karena beban antibiotik pada janin, antibiotik tersebut dapat
melindungi perkembangan korioamnionitis pada klien beresiko.
(i) Berikan
infus oksitosin, sesuai pesanan.
Rasional :
bila klien pada gestasi minggu ke 36, dan persalinan tidak terjadi dalam 24 jam
setelah membrane ruptur, infeksi dapat terjadi. Awitan persalinan menurunkan
resiko pengarus negatif pada klien atau janin.
Fase aktif
(1) Masalah keperawatan I : Nyeri Akut. Hasil yang
diharapkan : (a) mengidentifikasi atau menggunakan teknik untuk mengontrol
nyeri atau ketidaknyamanan; (b) melaporkan ketidaknyamanan minimal; (c) tampak
rileks atau tenang diantara kontraksi; (d) bebas dari efek samping bila agens
analgesia atau angesik diberikan. Intervensi yaitu :
(a) Kaji derajat
ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal. Perhatiakan pengaruh
budaya dan respon nyeri.
Rasional :
Tindakan dan reaksi nyeri adalah induvidual dan berdasarkan pengalamn masa
lalu, memahami perubahan fisiologi, dan latar belakang budaya.
(b) Bantu dalam
penggunaan teknik pernapasan / relaksasi yang tepat dan pada masase abdomen.
Rasional : Dapat
memblok implus nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi dan
stimulasikutan. Memudahkan kemajuan persalinan normal.
(c) Bantu
tindakan kenyamanan (misalnya gosokkan punggung atau kaki, tekanan sakral,
istirahat punggung, perawatan mulut, perubahan posisi, perawatan parineal dan
pertukaran linen).
Rasional : Meningkatkan
relaksasi dan hygine, meningkatkan perasaan
sejahtera. Posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena kava, tetapi
mengubah posisi secara periodik mencegah iskemik jaringan dan/atau kekuatan
otot dan meningkatkan kenyamanan, mengakibatkan kemungkinan trauma,
mempemgaruhi penurunan janin, dan memperlama persalinan.
(d) Anjurkan
klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi diatas simpisi pubis untuk
menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf.
Rasional : Mempertahankan
kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan,
mengakibatkan kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan memperlama
persalinan.
(e) Berikan
informasi tentang ketersediaan alnalgesia, respon atau efek samping biasanya
(klien dan janin, dan durasi efek analgesik pada lampu atau situasi penyerta.
Rasional :
memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri.
(bila tindakan konservatif tidak efektif dan meningkatkan tegangan otot
menghalangi kemajuan persalinan, penggunaan mendikasi yang minimal dapat mengikatkan
relaksasi, memperpendek persalinan, membatasi keletihan, dan mencegah
komplikasi).
(f) Intruksikan
klien dalam menggunakan analgesik yang dikontol pasien: pantau caranya
menggunakan.
Rasional :
memungkinkan klien untuk mengontrol nyerinya sendiri, biasanya sedikit medikasi
(g) Hitung waktu
dan catat frekuensi, insensitas, dan durasi pola kontraksi uterus setiap 30
menit.
Rasional : Memantau
kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien.
(h) Kaji sifat
dan jumlah tampilan vagina, dilatasi servikal, penonjolan, lokasi janin, dan
penurunan janin.
Rasional : Dilatasi
servikal seharusnya 1,2 cm/jam pada
nulipara dan 1,5 cm/jam pada multipara. Tampilan vagina meningkat dengan
turunya janin.
(i) Kaji tekanan
darah dan nadi setiap 1-2 menit setelah injeksi regional selama 15 menit
pertama, kemudian setiap 10-15 menit kedua, kemudian setiap 10-15 menit untuk
sisa waktu persalinan.
Rasional :
hipotensi maternal, efek samping paling umum dari anestesi blok regional dapat
terlentang dapat terjadi karena posisi litotomi selama pemberian anestesi
paraservikal.
(j) Posisikan
pada posisi miring kiri dengan kepala datar dan kaki ditinggikan, atau
meninggikan lutut dan mengubah posisi uterus secara manual ke kiri sesuai
indikasi
Rasional :
posisi miring kiri meningkatkan sirkulasi plasenta. Kaji variabilitas DJJ. Agen
seperti buvikain (maircaine) dan
Kloroprokain Hidroklorida (nescaine)
mempunyai efek kecil pada variabilitas DJJ; perubahan haru diselidiki secara
seksama
(k) Pantau
denyut janin secara elektronik, dan catat penurunan variabilitas atau
bradikardia.
Rasional : Bradikardia
dan penurunan variabilitas janin adalah efek samping yang biasa dari blok
paraservikal.
(l) Berikan
bolus IV 500-1000 ml dari larutan ringer laktat tepat sebelum pemberian blok
pepidural.
Rasional : Peningkatan
kadar cairan sirkulasi membantu mencegah efek samping hipotensi berkenaan
dengan blok.
(2) Masalah
keperawatan II : Eliminasi urin, perubahan; Hasil yang diharapkan : (a) mengosongkan
kandung kemih dengan tepat; (b) bebas dari cedera kandung kemih.
Intervensi yaitu :
(a) Palpasi diatas
simpisis pubis
Rasional : Mendeteksi
adanya urin dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan. Pengosongan tidak
komplet dari kandung kemih dapat terjadi karenapenurunan sensasi tonus.
(b) Catat dan
bandingkan masukan dan haluaran. Catat jumlah, warna konsentrasi, dan berat
jenis urin.
Rasional : Haluaran
harus kira-kira sama dengan masukan. Peningkatan haluaran dapat menunjukkan
retensi cairan berlebihan sebelum awitan persalinan atau efek tirah baring.
(c) Anjurkan
upaya berkemih yang sering, sedikitnya setiap 1-2 jam.
Rasional : Tekanan
dari bagian presentasi pada kandung kemih sering menurunkan sensasi dan
mengganggu pengosongan komplet.
(d) Posisikan
klien tegak, alirkan air kran, cucurkan air hangat di atas perineum, atau biarkan
klien meniup gelembung melalui sedotan
Rasional:
memudahkan berkemih atau meningkatkan pengosongan kandung kemih.
(e) Ukur suhu
dan nadi, perhatikan peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan membran mukosa.
Rasional
:Memantau derajat hidrasi.
(f) Kateterisasi
sesuai indikasi.
Rasional : Kandung
kemih terlalu distensi dapat menyebabkan atoni, menghalangi turunnya janin,
atau menimbulkan trauma karena bagian presentasi janin.
6) Masalah
keperawata III : ansietas,
resiko tinggi terhadap. Hasil yang diharapkan : (a) melaporkan ansietas pada
tingkatan dapat diatasi; (b) menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi secara
terampil tampak rileks sesuai dengan situasi persalinan; (c) tampak rileks
sesuai dengan situasi persalinan. intervensi yaitu :
(a) Kaji tingkat
ansietas klien melalui isyarat verbal maupun non verbal
Rasional : mengidentifikasi tingkat intervensi yang
perlu. Ansietas berlebihan meningkatkan presepsi nyeri dan dapat mempunyai
dampak negatif terhadap hasil persalinan
(b) Berikan
dukungan profesional intrapartal kontinue. Informasikan klien bahwa ia tidak
akan ditinggalkan sendirian
Rasional : rasa takut terhadap penolakan dapat makin
berat sesuai kemajuan persalinan.
(c) Anjurkan
penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi.
Rasional : membantu dalam menurunkan ansietas dan
persepsi terhadap nyeri dalam korteks serebral, meningkatkan rasa kontrol.
(d) Pantau DJJ
dan Variabilitasnya; pantau Td ibu
Rasional : ansietas yang lama dapat
mengakibatkanketidakseimbangan endokrin dengan kelebihan pelepasan epinefrin
dan norepinefrin, meningkatkan TD dan nadi.
(e) Evaluasi
pola kontraksi atau kemajuan persalinan.
Rasional : peningkatan kekuatan atau intensitas
kontraksi uterus dapat meningkatkan masalah klien tentang kemampuan pribadi dan
hasil persalinan
6)
Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana
keperawatan oleh perawat dan klien. Implementasi merupakan tahap keempat dari
proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan.
(D. Dermawan, 2012)
Ada
beberapa keterampilan yang dibutuhkan dalam hal ini diantaranya : (1).
Ketrampilan kognitif ; mencakup pengetahuan keperawatan yang menyeluruh.
Perawat harus mengetahui alasan untuk setiap intervensi terapeutik, memahami
respon fisiologis dan psikologis normal dan abnormal, mampu mengidentifikasi kebutuhan
pembelajaran dan pemulangan pasien dan mengenali aspek-aspek promotif kesehatan
pasien dan kebutuhan penyakit. (2). Ketrampilan interpersonal ; penting untuk
tindakan keperawatan yang efektif. Perawat harus berkomunikasi dengan jelas
kepada pasien, keluarganya dan anggota tim perawatan kesehatan lainnya.
Perhatian dan rasa saling percaya ditunjukan ketika perawat berkomunikasi
secara terbuka dan jujur. Perawat juga harus sensitif pada respon emosional
pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Penggunaan keterampilan interpersonal
yang sesuai memungkinkan perawat mempunyai persepsi terhadap komunikasi verbal
dan nonverbal pasien. (3). Keterampilan psikomotor ; mencakup kebutuhan
langsung terhadap perawatan kepada pasien, seperti perawatan luka, memberikan
suntikan, melakukan pengisapan lender, mengatur posisi, membantu pasien
memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari. Perawat mempunyai tanggung jawab
profesional untuk mendapatkan ketrampilan ini. Selain itu, perawat juga harus
mengkaji tingkat kompetensi mereka dan memastikan bahwa pasien mendapatkan
tindakan yang aman.
a) Tahap-tahap
Pelaksanaan
(1) Tahap
persiapan : (a). review rencana
tindakan keperawatan; (b). Analisis pengetahuan dan ketrampilan yang
diperlukan; (c). Antisipasi komplikasi yang akan timbul; (d). Mempersiapkan
peralatan yang diperlukan (waktu, tenaga, alat); (e). Mengidentifikasi
aspek-aspek hukum dan etik; (f). Memperhatikan hak-hak pasien, antara lain ha
katas pelayanan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan, hak atas
informasi, hak untuk menentukan nasib sendiri, hak atas second opinion.
(2) Tahap
pelaksanaan : (a). Berfokus pada pasien; (b). Berorientasi pada tujuan dan
kriteria hasil; (c). Memperhatikan keamanan fisik dan psikologis pasien; (d).
Kompeten.
(3) Tahap
sesudah pelaksanaan : (a). Menilai keberhasilan tindakan; (b).
Mendokumentasikan tindakan, yang meliputi aktivitas tindakan perawat, hasil/repon
pasien, tanggal/jam, nomor diagnosis keperawatan, tanda tangan.
b) Jenis-jenis
Tindakan Keperawatan:
(1) Independen,
suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan instruksi dari
dokter atau profesi kesehatan lainnya. Tindakan independen, terdiri dari : a)
Tindakan diagnostik, meliputi : wawancara, observasi, pemeriksaan fisik,
melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb) dan membaca hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, dan pemeriksaan diagnostik lainnya; b) Tindakan
terapeutik, dilakukan untuk mengurangi, mencegah, dan mengatasi masalah klien;
c) Tindakan edukatif (mengajarkan), untuk mengubah perilaku klien melalui
tindakan promosi dan pendidikan kesehatan; dan d) Tindakan merujuk, lebih
ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik
tentang keadaan klien dan kemampuan perawat untuk bekerja sama dengan profesi
kesehatan lainnya;
(2) Interdependen,
suatu kegiatan yang memerlukan kerja sama dengan profesi kesehatan lainnya
seperti tenaga social, ahli gizi, fisioterapi, dan dokter.
(3) Dependen,
suatu tindakan yang berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.
Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.
7)
Evaluasi
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil/perbuatan dengan standar untuk
tujuan pengambilan keputusan yang tepat.
Tujuan
dari evaluasi : (1) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan; (2) Memodifikasi
rencana tindakan keperawatan; (3) Meneruskan rencana tindakan keperawatan.
a) Macam-macam
Evaluasi
Menurut
Rohmah dan Walid (2012), macam-macam evaluasi antara lain :
(1) Evaluasi
proses (formatif) : evaluasi yang dilakukan setiap selesai tindakan,
berorientasi pada etiologi, dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan yang
telah ditentukan tercapai.
(2) Evaluasi
hasil (sumatif) : evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan
secara paripurna. Berorientasi pada masalah keperawatan, menjelaskan
keberhasilan/ketidakberhasilan, rekapitulasi, dan kesimpulan status kesehatan
klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.
b) Komponen
SOAP/SOAPIER
Menurut
Rohmah dan Walid (2012), untuk memudahkan perawat mengevaluasi atau memantau
perkembangan pasien, digunakan komponen SOAP/ SOAPIE / SOAPIER. Penggunaannya
tergantung dari kebijakan setempat. Yang dimaksud dengan SOAPIER adalah S (data
subjektif) yaitu perawat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah
dilakukan tindakan keperawatan. O (data objektif) yaitu data berdasarkan hasil
pengukuran atau observasi perawat secara langsung kepada pasien dan yang
dirasakan pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan. A (analisis) yaitu
interpretasi dari data subjektif dan objektif
merupakan suatu masalah atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi
atau juga dapat dituliskan masalah/diagnosis baru yang terjadi akibat perubahan
status kesehatan pasien yang telah teridentifikasi datanya dalam data subjektif
dan objektif. P (planning) yaitu
perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi atau
ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan yang elah ditentukan sebelumnya.
Tindakan yang telah menunjukan hasil yang memuaskan dan tidak memerlukan
tindakan ulang pada umumnya dihentikan. Tindakan yang perlu dilanjutkan adalah
tindakan yang masih kompeten untuk menyelesaikan masalah pasien dan membutuhkan
waktu untuk mencapai keberhasilannya. Tindakan yang perlu dimodifikasi adalah
tindakan yang dirasa dapat membantu menyelesaikan masalah pasien tetapi perlu
ditingkatkan kualitasnya atau mempunyai allternatif pilihan yang diduga dapat membantu
mempercepat proses penyembuhan. I (implementasi) yaitu tindakan keperawatan
yang dilakukan sesuai dengan instruksi yang telah teridentifikasi dalam
komponen P (perencanaan). E (evaluasi) yaitu respon pasien setelah dilakukan
tindakan keperawatan. R (reassessment)
yaitu pengkajian ulang yang dilakukan terhadap perencanaan setelah diketahui
hasil evaluasi, apakan dari rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi
atau dihentikan.
