ASUHAN KEPERAWATAN Pada Klien Dengan Partus Normal

    

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Klien Dengan Partus Normal Di Ruangan Kamar Bersalin RSUD

 

Sebagai Salah Satu Syarat Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Kesehatan pada Program Studi Keperawatan Ambon Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Maluku

Disusun Oleh :

SITI MUTIAH

NIM. P07120114096

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN AMBON

2017

A.   Konsep Dasar Persalinan

1.    Pengertian Persalinan

     Persalian adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus ke dunia luar. Persalinan mencakup proses fisiologis yang memungkinkan serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin. (Jannah, Nurul. 2015)

Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontaksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (Varney, Helen. 2008)

Berdasarkan pengertian diatas penulis menyimpulkan secara umum, persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi dari dalam uterus berupa pengeluaran bayi yang cukup bulan (37-42 minggu) ke dunia luar.

Pengertian persalinan dapat diartikan menjadi tiga bagian menurut cara persalinan (Jannah, Nurul. 2015)

a.     Persalinan normal atau disebut juga persalinan spontan. Pada persalinan ini, proses kelahiran bayi pada letak belakang kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri berlangsung tanpa bantuan alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

b.     Persalinan abnormal/buatan. Persalinan pervagina dengan menggunakan bantuan alat, seperti ekstraksi dengan forseps atau vakum dengan melalui dinding perut dengan operasi Sectio Caesarea atau SC

c.      Persalinan anjuran. Persalinan tersebut tidak dimulai dengan sendirinya, tetapi baru berlangsung setelah dilakukan perangsangan, seperti dengan pemecahan ketuban dan pemberian prostaglandin.

2.    Penyebab Persalinan

Persalianan dapat terjadi karena beberapa faktor. Penurunan fungsi plasenta ditandai dengan penurunan kadar progesteron dan estrogen secara mendadak sehingga nutrisi janin dari plasenta berkurang yang dapat menimbulkan persalinan. Selain itu tekanan pada ganglion Servikale dari pleksus frankenhauser, menjadi stimulator (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus untuk terjadi persalinan. Faktor lain adalah iskemia otot-otot urterus karena pengaruh hormonal dan beban uterus yang semakin merangsang terjadinya kontraksi. Peningkatan beban atau stres pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen yang mengakibatkan peningkatan aktivitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk terjadinya proses persalinan.

3.    Tanda Persalianan

Menurut Jannah, Nurul (2015) Persalianan yang sudah dekat ditandai dengan adanya Lightening atau Settling atau dropping dan terjadi His palsu. Persalinan itu sendiri ditandai dengan his persalinan, yang mempunyai ciri seperti.

a.     Pinggang terasa sakit yang menjalar kedepan

b.     His bersifat teratur, interval semakin pendek dan kekuatannya semakin besar

c.      Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

d.     Semakin beraktivitas (jalan), semakin bertambah kekuatan kontraksinya

Selain his, persalinan ditandai juga dengan pengeluaran lendir dari kanalis servikalis karena terjadi pembukaan dan pengeluaran darah dikarenakan kapiler pembuluh darah pecah.

Persalinan juga dapat disebabkan oleh pengeluaran cairan ketuban yang sebagian besar baru pecah menjelang pembukaan lengkap dan tanda Inpartu, meliputi adanya his, bloody Show, peningkatan rasa sakit, perubahan bentuk serviks, pendataran serviks, pembukaan serviks (dilatasi), pengeluaran cairan yang banyak atau selaput ketuban yang pecah dengan sendirinya.

4.    Tahapan Persalinan

a.      Kala I

Kala I adalah persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi menjadi dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.

a.    Fase laten persalinan

Fase laten adalah fase yang lambat yang ditandai dengan : dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap, pembukaan kurang dari 4 cm dan biasanya memerlukan waktu selama 8 jam pada saat primipara.

b.    Fase aktif persalinan

Fase aktif adalah fase dimana ditandai dengan : frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat atau memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih, serviks membuka dari 4 ke 10 cm biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap 10 cm, dan terjadi penurunan bagian terbawah janin.

b.    Kala II

Kala II adalah persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Kala II persalinan adalah tahap di mana janin dilahirkan. Pada kala II, his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Saat kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasakan tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal, kepala janin dilahirkan dengan presentasi suboksiput di bawah simfisis, dahi, muka dan dagu. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota badan bayi.

c.    Kala III

Kala III persalinan berlangsung sejak janin lahir sampai plasenta lahir (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 2004). Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian, uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.

d.    Kala IV

Kala IV persalinan ditetapkan berlangsung kira-kira dua jam setelah plasenta lahir. Periode ini merupakan masa pemulihan yang terjadi segera jika homeostasis berlangsung dengan baik. Pada tahap ini, kontraksi otot rahim meningkat sehingga pembuluh darah terjepit untk menghentikan perdarahan. Pada kala ini dilakukan

Observasi terhadap tekanan darah, pernapasan, nadi, kontraksi otot rahim dan perdarahan selama 2 jam pertama. Selain itu juga dilakukan penjahitan luka episiotomi. Setelah 2 jam, bila keadaan baik, ibu dipindahkan ke ruangan bersama bayinya.

5.    Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi persalinan antara lain :

a.    Passenger

Malpresentasi atau malformasi janin dapat mempengaruhi persalinan normal Pada faktor passenger, terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, maka ia dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin.

b.    Passageaway

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku.

c.    Powers

His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan.

d.    Position

Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberi sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk dan jongkok

e.    Psychologic Respons

Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan keluarganya. Rasa takut, tegang dan cemas mungkin mengakibatkan proses kelahiran berlangsung lambat (Depkes RI). Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadi kontraksi uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan melahirkan kemudian berakhir ketika wanita dan keluarganya memulai proses ikatan dengan bayi. Perawatan ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya dalam melalui proses persalinan supaya dicapai hasil yang optimal bagi semua yang terlibat. Wanita yang bersalin biasanya akan mengutarakan berbagai kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan spontan menceritakannya

6.    Pengunaan Partograf

Partograf adalah alat untuk mencatat informasi berdasarkan observasi anamnesis, dan pemeriksaan fisik ibu dalam persalinan, dan sangat penting khususnya untuk membuat keputusan klinik selama kala persalinan (Jannah, Nurul. 2015)

Tujuan utama penggunaan partograf adalah mengamati dan mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam dan menentukan normal atau tidaknya persalinan serta mendeteksi dini persalinan lama. (Jannah, Nurul. 2015)

Penggunaan Partograf mempunyai beberapa keuntungan yaitu tidak mahal, efektif, dan pragmatik dalam kondisi apapun, meningkatkan mutu, dan kesejahteraan janin dan ibu selama persalinan, dan untuk menentukan kesejahteraan janin dan ibu. (Jannah, Nurul. 2015)

Parograf harus digunakan:

a.    Untuk semua ibu dalam kala I fase aktif (fase laten tidak dicatat di partograf tetapi di tempat terpisah seperti di KMS ibu hamil atau rekam medik)

b.    Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat (spesialis obgyn, bidan, dokter umum, residen swasta, rumah sakit, dll)

c.    Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu selama persalinan dan kelahiran.

Kondisi ibu dan bayi yang dicatat dalam partograf:

a.    DJJ tiap 30 menit.

b.    Frekuensi dan durasi kontraksi tiap 30 menit.

c.    Nadi tiap 30 menit.

d.    Pembukaan serviks tiap 4 jam.

e.    Penurunan bagian terbawah janin tiap 4 jam.

f.     Tekanan darah dan temperatur tubuh tiap 4 jam.

g.    Urin, aseton dan protein tiap 2-4 jam.

a.    Kala Persalinan

1)     Kala I adalah saat mulainya persalinan sesungguhnya sampai pembukaan lengkap

2)     Kala II adalah saat dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi

3)     Kala III adalah saat lahirnya bayi sampai keluarnya plasenta

4)     Kala IV adalah saat keluarnya plasenta sampai keadaan ibu post partum menjadi stabil

b.    Fase-Fase dalam Kala I Persalinan

1)     Fase laten persalinan: pembukaan serviks kurang dari 4 cm

2)     Fase aktif persalinan: pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm

Selama fase laten persalinan, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat. Hal ini dapat direkam atau dicatat secara terpisah dalam catatan kemajuan persalinan atau pada Kartu Menuju Sehat (KMS) ibu hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan selama fase laten persalinan.

c.    Kondisi ibu dan janin juga harus dinilai dan dicatat secara seksama, yaitu :

1)     Denyut jantung janin: setiap ½ jam

2)     Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus: setiap ½ jam

3)     Nadi: setiap ½ jam

4)     Pembukaan serviks: setiap 4 jam

5)     Penurunan: setiap 4 jam

6)     Tekanan darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam

7)     Produksi urin, aseton dan protein: setiap 2-4 jam

d.    Pencatatan kondisi ibu dan janin meliputi :

`                      

1)     Informasi tentang

a)     ibu − Nama, umur

b)     Gravida, para, abortus

c)     Nomor catatan medis/nomor puskesmas

d)     Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu)

Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai “jam”) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan. Tidak kalah penting, catat waktu terjadinya pecah ketuban.

2)     Kondisi bayi

Kolom pertama adalah digunakan untuk mengamati kondisi janin.Yang diamati dari kondisi bayi adalah DJJ, air ketuban dan penyusupan (kepala janin)

a)   DJJ

Menilai dan mencatat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin). Tiap kotak menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka di sebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ. Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan DJJ. Kemudian hubungkan titik yang satu dengan titik lainnya dengan garis tidak terputus. Kisaran normal DJJ 110-160 x/menit.

b)   Warna dan adanya air ketuban

Menilai air ketuban dilakukan bersamaan dengan periksa dalam. Warna air ketuban hanya bisa dinilai jika selaput ketuban telah pecah. Lambang untuk menggambarkan ketuban atau airnya:

U  : selaput ketuban utuh (belum pecah)

J   : selaput ketuban telah pecah dan air ketuban jernih

M : selaput ketuban telah pecah dan air ketuban bercampur mekonium

D : selaput ketuban telah pecah dan air ketuban bercampur darah K : selaput ketuban telah pecah dan air ketuban kering (tidak mengalir lagi)

Mekonium dalam air ketuban tidak selalu berarti gawat janin. Merupakan indikasi gawat janin jika juga disertai DJJ di luar rentang nilai normal.

c)    Penyusupan (molase) tulang kepala

d)   Penyusupan tulang kepala merupakan indikasi penting seberapa jauh janin dapat menyesuaikan dengan tulang panggul ibu. Semakin besar penyusupan semakin besar kemungkinan disporposi kepal panggul. Lambang yang digunakan:

0 = tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura mudah dipalpasi

1 = tulang-tulang kepa janin sudah saling bersentuhan

2 = tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tapi masih bisa dipisahkan

3 = tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan

3)    Kemajuan persalinan

Kolom kedua untuk mengawasi kemajuan persalinan yang meliputi: pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin, garis waspada dan garis bertindak dan waktu.

a)    Pembukaan serviks

Angka pada kolom kiri 0-10 menggambarkan pembukaan serviks.Menggunakan tanda X pada titik silang antara angka yang sesuai dengan temuan pertama pembukaan serviks pada fase aktif dengan garis waspada. Hubungan tanda X dengan garis lurus tidak terputus.

b)     Penurunan bagian terbawah Janin

Tulisan “turunnya kepala” dan garis tidak terputus dari 0-5 pada sisi yang sama dengan angka pembukaan serviks. Berikan tanda “●” pada waktu yang sesuai dan hubungkan dengan garis lurus.

c)    Jam dan Waktu

Waktu berada dibagian bawah kolom terdiri atas waktu mulainya fase aktif persalinan dan waktu aktuall saat pemeriksaan. Waktu mulainya fase aktif persalinan diberi angka 1-16, setiap kotak: 1 jam yang digunakan untuk menentukan lamanya proses persalinan telah berlangsung. Waktu aktual saat pemeriksaan merupakan kotak kosong di bawahnya yang harus diisi dengan waktu yang sebenarnya saat kita melakukan pemeriksaan.

d)    Kontraksi Uterus

Terdapat lima kotak mendatar untuk kontraksi. Pemeriksaan dilakukan setiap 30 menit, raba dan catat jumlah dan durasi kontaksi dalam 10 menit. Misal jika dalam 10 menit ada 3 kontraksi yang lamanya 20 setik maka arsirlah angka tiga kebawah dengan warna arsiran yang sesuai untuk menggambarkan kontraksi 20 detik (arsiran paling muda warnanya).

e)    Obat-obatan dan cairan yang diberikan

Catat obat dan cairan yang diberikan di kolom yang sesuai. Untuk oksitosin dicantumkan jumlah tetesan dan unit yang diberikan.

f)     Kondisi Ibu

Catat nadi ibu setiap 30 menit dan beri tanda titik pada kolom yang sesuai. Ukur tekanan darah ibu tiap 10 menit dan beri tanda ↕pada kolom yang sesuai. Temperatur dinilai setiap dua jam dan catat di tempat yang sesuai.

g)    Volume urine, protein dan aseton Lakukan tiap 2 jam jika memungkinkan.

7.    Pemeriksaan Penunjang

a.    Pemeriksaan Penunjang

1)     Pemeriksaan Darah Lengkap

2)     Pemeriksaan USG

2. =

8.    Penatalaksanaan

a.   Penanganan Kala I 

1)    Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah , ketakutan dan kesakitan

2)    Jika ibu tampak kesakitan dukungan / asuhan yang dapat diberikan, lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan.

3)    Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan

4)    Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

5)    Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum.

Pemeriksaan Dalam

      Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.

Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :

1)    Warna cairan amnion

2)    Dilatasi serviks

3)    Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)

        Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan. Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.

b.  Penanganan Kala II

1)     Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan:

2)     mendampingi ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum, dan lakukan Masesse.

3)     Menjaga kebersihan ibu.

4)     Masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu

5)     Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu

6)     Mengatur posisi ibu

7)     Menjaga kandung kemih tetap kosong.

8)     Memberikan cukup minum.

Posisi saat meneran

1)     Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman

2)     Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas

3)     Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (< 120)

c.  Penanganan Kala III

1)     Pemberian oksitosin dengan segera

2)     Pengendalian tarikan tali pusat

3)     Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

d.  Penanganan Kala IV : Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua.

1)     Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .

2)     Periksa tekanan darah, nadi, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II

3)     Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.

4)     Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

5)     Biarkan ibu beristirahat

6)     Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi

7)     Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran

8)     Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.

B.   Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.    Keperawatan

a.  Pengertian Keperawatan

Keperawatan adalah suatu proses menempatkan pasien dalam kondisi paling baik untuk beraktivitas. (Florence Nightingale. 1895)

Keperawatan adalah proses aksi dan interaksi untuk membantu individu dari berbagai kelompok umur dalam memenuhi kebutuhannya dan menangani status kesehatan mereka pada saat tertentu dalam suatu siklus kehidupan. (Dorothea Orem. 1971)

Perawatan adalah upaya membantu individu baik yang sehat maupun sakit untuk menggunakan kekuatan, keinginan dan pengetahuan yang dimilikinya sehingga individu tersebut mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari, sembuh dari penyakit atau meninggal dunia dengan tenang. Tenaga perawat berperan menolong individu agar tidak menggantungkan diri pada bantuan orang lain dalam waktu secepat mungkin. (Virginia Handerson. 1978)

Keperawatan merupakan suatu bentuk layanan kesehatan profesional yang merupakan bagian integral dari layanan kesehatan yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan berbentuk layanan bio, psiko, sosial, dan spiritual yang komperhensif yang ditunjukan bagi individu, keluarga, dan masyarakat. Baik dalam keadaan sehat maupun sakit serta mencakup semua aspek kehidupan ( Asmadi. 2008)

2.    Proses Keperawatan

a.    Pengertian Proses keperawatan

Proses keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa, serta mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien. (D, Dermawan. 2012)

b.    Tujuan Proses Keperawatan

1)     Tujuan umum :

Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.

2)     Tujuan khusus :

a)     Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving)

b)     Menggunakan standart dalam praktek keperawatan

c)     Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis

d)     Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi

e)     Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi

c.     Langkah-langkah Proses Keperawatan

Menurut Dermawan (2012) Proses keperawatan memiliki 5 komponen yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan, Implementasi, dan Evaluasi.

1)     Pengkajian

Pengkajian adalah proses mengumpulkan data relevan yang Kontinue tentang Respon manusia Status kesehatan, kekuatan, dan masalah klien. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan. (Effendy, 1995. dalam D. Dermawan, 2012)

2)    Macam dan sumber data

Adapun macam data yang dikaji ada empat macam antara lain : (1) data dasar : data dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan klien. Data dasar ini meliputi data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi kesehatan dan pemeriksaan. Data dasar yang menunjukkan pola fungsi kesehatan efektif/optimal merupakan data yang dipakai dasar untuk menegakkan diagnosa keperawatan sejahtera; (2) data fokus : adalah informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal. Data fokus dapat berupa ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat.Data ini nantinya mendapat porsi lebih banyak dan menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan. Segala penyimpangan yang berupa keluhan hendaknya dapat divalidasi dengan data hasil pemeriksaan. Sedangkan untuk bayi atau klien yang tidak sadar, banyak menekankan pada data fokus yang berupa hasil pemeriksaan; (3) data subjektif ; merupakan ungkapan keluhan klien secara langsung maupun tak langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan keadaan yang terjadi pada klien. Untuk mendapatkan data ini dilakukan anamnesis. Contoh, merasa pusing, mual, nyeri dada dan lain-lain. (4). Data objektif: data yang diperoleh perawat secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan pada klien. Data objektif harus dapat diukur dan diobservasi, bukan merupakan interpretasi atau asumsi dari perawat. Contoh, tekanan darah 120/80 mmHg, konjungtiva anemis dan seterusnya.

Sementara sumber data dibagi menjadi dua antara lain: (1) sumber data primer : sumber data primer adalah klien. Sebagai sumber data primer, bila klien dalam keadaan tidak sadar, mengalami gangguan bicara atau pendengaran, klien masih bayi atau karena beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara langsung, maka perawat menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnosa keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi data subjektif, hendaknya perawat melakukan anamnesis pada keluarga; (2) sumber data sekunder : selain klien seperti keluarga, orang terdekat, teman dan orang lain yang tahu tentang status kesehatan klien. Selain itu tenaga kesehatan yang lain seperti dokter, ahli gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, radiologi juga termasuk sumber data sekunder.

3)    Teknik pengumpulan data

a)     Anamnesis : adalah tanya jawab/komunikasi secara langsung dengan klien (auto anamnesis) maupun tidak langsung (allo anamnesis) dengan keluarganya untuk menggali informasi tentang status kesehatan klien. Komunikasi yang digunakan disini adalah komunikasi terapeutik, yaitu suatu pola hubungan interpersonal antara klien dan perawat yang bertujuan untuk menggali informasi mengenai status kesehatan klien dan membantu menyelesaikan masalah yang terjadi.

Dalam melakukan anamnesis atau komunikasi ini perawat harus mempunyai kemampuan yang baik, karena perawat dalam berinteraksi dengan klien harus memperhatikan aspek verbal dan perilaku nonverbal. Perawat yang terlatih akan dapat melakukan komunikasi yang menyenangkan untuk membangun kepercayaan diri klien, sehingga klien akan merasa nyaman dalam berbagi perasaan. dengan demikian, diharapkan data yang diinginkan dapat tergali secara komprehensif.

b)     Observasi : pada tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien. Observasi memerlukan ketrampilan, disiplin dan praktik klinik.

c)     Pemeriksaan fisik, yakni dengan menggunakan empat cara yaitu Pertama, inspeksi, adalah proses observasi yang dilakukan dengan cara melihat. Inspeksi digunakan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, luka, perubahan yang terjadi pada kulit, kelainan anatomi. Contoh: rambut kusam, sklera ikterus, bentuk dada ellips, gerakan dada simetris, luka dengan diameter 1 cm, bernanah, vesikel di daerah dada kanan dan perut kanan, berhati-hati dalam satu posisi. Palpasi  merupakan suatu bentuk pemeriksaan dengan cara perabaan. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif untuk merasakan adanya suatu perubahan yang terjadi pada tubuh. Kedua, palpasi, digunakan untuk mengumpulkan data tentang temperatur, turgor, bentuk dan ukuran, massa, kelembaban, vibrasi dan tekstur. Contoh ; akral hangat, kulit kering dan kasar, turgor kembali lambat, teraba massa padat berbatas jelas dengan diameter 1 cm. ketiga perkusi : metode pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuannya adalah untuk menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan, dengan perkusi dapat membedakan apa yang ada dibawah jaringan (udara, cairan, zat padat). Keempat, auskultasi : metode pemeriksaan dengan cara mendengar yang dibantu dengan stetoskop. Tujuannya untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas, bunyi usus, denyut jantung janin dan mengukur tekanan darah.

Pengkajian data dasar pada ibu dalam masa persalinan  dalam Doenges dan Moorhause (2001) ditemukan data-data sebagai berikut:

1)    fase laten:

a)    Integritas ego : dapat senang ataupun ansietas

b)    Nyeri atau ketidaknyamanan: kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi, keparahan, kontraksi ringan, masing-masing 5-30 detik.

c)    Irama jantung janin paling tidak terdengar pada umbilikus (tergantung pada posisi janin).

d)    Seksualitas: membran mungkin atau tidak pecah, serviks dilatasi dari 0-4 cm. Rabas vagina sedikit, lendir merah muda (show, kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir.

2)    Fase aktif

a)    Aktivitas atau istirahat : dapat menunjukan bukti kelelahan

b)    Integritas ego; dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan, ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan atau melakukan teknik relaksasi

c)    Nyeri atau ketidaknyamanan: kontraksi sedang, terjadi setiap 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik

d)    Keamanan : irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pada posisi verteks, DJJ bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respon terhadap kontraksi, palpasi abdominal, gerakan janin.

e)    Seksualitas : dilatasi serviks dari kira-kira 4-8 cm, perdarahan dalam jumlah sedang, dan janin turun +1-+2cm dibawah tulang isikial

4)    Diagnosa Keperawatan

a)    Pengertian Diagnosa keperawatan

Diagnosa merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 dan NANDA. dalam D. Dermawan, 2012)

b)    Langkah-langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan. 

1)     Klasifikasi data : adalah aktivitas pengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu ketika klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Klasifikasi ini berdasarkan pada kebutuhan dasar manusia yang dikelompokkan dalam data subjektif dan data objektif.

2)     Interprestasi data : membuat interprestasi atas data yang sudah dikelompokkan dalam bentuk masalah keperawatan atau masalah kolaboratif.

3)     Menentukan hubungan sebab akibat : dari masalah keperawatan telah ditentukan, kemudian perawat menentukan faktor-faktor yang berhubungan atau faktor resiko yang kemungkinan menjadi penyebab dari masalah yang terjadi. Kemungkinan penyebab harus mengacu pada kelompom data yang sudah ada.

4)     Merumuskan diagnosa keperawatan : perumusan diagnosa keperawatan didasarkan pada identifikasi masalah dan kemungkinan penyebab.

c)    Komponen Diagnosa Keperawatan

1)     Problem/masalah : menjelaskan status kesehatan dengan singkat dan jelas.

2)     Etiologi/penyebab : penyebab masalah yang meliputi faktor penunjang dan faktor resiko yang terdiri dari : (a). Patofisiologi ; yaitu semua proses penyakit yang dapat menimbulkan tanda/gejala yang menjadi penyebab timbulnya masalah keperawatan. (b). Situasional ; yaitu situasi personal (berhubungan dengan pasien sebagai individu) dan environment (berhubungan dengan lingkungan yang berinteraksi dengan pasien). (c) Medication/treatment ; yaitu pengobatan atau tindakan yang diberikan yang memungkinkan terjadinya efek yang tidak menyenangkan yang dapat diantisipasi atau dicegah dengan tindakan keperawatan. (d). Maturasional ; yaitu tingkat kematangan atau kedewasaan pasien, dalam hal ini berhubungan dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangan.

3)     Symptom/tanda dan gejala : yaitu defenisi karakteristik tentang data subjektif dan data objektif sebagai pendukung diagnosa aktual

d)    Tipe Diagnosa Keperawatan

Lima tipe diagnosa keperawatan, yaitu aktual, risiko, sejahtera, kemungkinan dan sindrom.

1)     Diagnosa Aktual adalah diagnosis yang menjelaskan masalah yang nyata terjadi saat ini. Pada saat menyusun diagnosa keperawatan harus ada unsur PES. Diagnosa keperawatan aktual didasarkan pada adanya tanda dan gejala yang berkaitan.

2)     Diagnosa Keperawatan Risiko adalah penilaian klinis bahwa tidak ada masalah, tetapi adanya faktor risiko menunjukkan bahwa suatu masalah mungkin muncul, kecuali perawat melakukan intervensi. Misalnya semua orang yang masuk rumah sakit memiliki beberapa kemungkinan mendapat infeksi, namun klien diabetes berisiko lebih tinggi daripada klien lain.

3)     Diagnosa Sejahtera “menjelaskan respons manusia terhadap derajat kesehatan pada individu, keluarga atau masyarakat yang memiliki kesiapan untuk peningkatan kondisi” (NANDA International, 2003 hlm 263). Contoh diagnosa sejahtera adaah Kesiapan untuk Peningkatan Kesejahteraan Spiritual atau Kesiapan untuk Peningkatan Koping Keluarga.

4)     Diagnosa Keperawatan Kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga akan terjadi atau masih memerlukan data tambahan. Diagnosa kemungkinan memerlukan lebih banyak data baik untuk mendukung ataupun menyangkalnya. Misalnya, seorang janda lansia yang tinggal sendirian dirawat di rumah sakit. Perawat memerhatikan ia tidak ada yang membesuk dan senang dengan perhatian dan perbincangan dari staf keperawatan. Perawat dapat menulis diagnosa keperawatan Kemungkinan Isolasi Sosial berhubungan dengan data yang tidak diketahui, sampai lebih banyak data dikumpulkan

5)     Diagnosa Sindrom adalah diagnosa yang dikaitkan dengan sekelompok diagnosa lain (Alfaro-LeFevre,1998). Enam diagnosa sindrom saat ini terdapat pada daftar NANDA International. Misalnya, Risiko Disuse Syndrome dapat dialami oleh klien yang tirah baring dalam jangka panjang. Kelompok diagnosa yang terkait dengan sindrom ini mencakup Hambatan Mobilitas Fisik, Risiko Konstipasi, Risiko Infeksi, Risiko Cedera, Risiko Ketidakberdayaan, dan sebagainya.

Diagnosa keperawatan persalinan menurut Doenges dan Moorhause (2001) yaitu:

a)    Fase laten : a) Ansietas, resiko tinggi terhadap; b) kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap; c) kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan; d) koping individu tidak efektif, resiko tinggi terhadap, e) Infeksi, resiko tinggi terhadap, maternal.

b)    Fase aktif : a) nyeri akut; b) eliminasi urin, perubahan; c) cedera, resiko terhadap, maternal

5)    Perencanaan

a)    Pengertian perencanaan keperawatan.

Perencanaan adalah suatu proses didalam pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan,siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan. (D. Dermawan, 2012)

b)    Kegiatan dalam tahap perencanaan

Adapun beberapa kegiatan yang dilakukan dalam tahap perencanaan adalah : menentukan prioritas masalah keperawatan, menetapkan tujuan dan kriteria hasil, merumuskan rencana tindakan keperawatan, menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan. 

(1)   Menentukan prioritas masalah keperawatan

Kegiatan pertama dalam tahap yang ketiga adalah menentukan prioritas masalah keperawatan. Kegiatan ini dimaksudkan untuk menentukan masalah yang akan menjadi skala prioritas untuk diselesaikan atau diatasi terlebih dahulu. Namun, bukan berarti bahwa dalam menyelesaikan masalah, perawat menunggu satu masalah selesai sampai tuntas baru menyelesaikan masalah yang lain.

Prioritas pertama diartikan bahwa masalah ini perlu mendapat perhatian perawat karena dapat mempengaruhi status kesehatan klien secara umum dan memperlambat penyelesaian masalah yang lain.

Sehingga dalam pelaksanaannya nanti prioritas masalah yang kedua dan seterusnya dapat diatasi secara bersama-sama dan berkesinambungan (Rohmah dan Walid, 2009).

(2)  Pendekatan body sistem (B1 sampai dengan B6) : pendekatan ini menitikberatkan pada fungsi sistem tubuh, dimana fungsi pernafasan merupakan prioritas pertama, karena gangguan pada fungsi ini dapat mengancam klien. Fungsi pernafasan ini terdiri dari jalan nafas dan pernafasan. Prioritas terakhir pada sistem kulit, selaput lendir dan tulang.

(3)   Menetapkan tujuan dan kriteria hasil

Tujuan adalah perubahan perilaku klien yang diharapkan oleh perawat setelah tindakan berhasil dilakukan. Kriteria tujuan meliputi : rumusan singkat dan jelas, disusun berdasarkan diagnosa keperawatan, spesifik, dapat diukur atau diobservasi, realistis dapat dicapai, terdiri dari subjek, perilaku klien, kondisi dan kriteria (Rohmah dan Walid, 2009).

c)    Merumuskan rencana tindakan keperawatan

Menurut Rohmah dan Walid (2009), tipe rencana tindakan keperawatan diantaranya :

(1)   Diagnostik atau observasi : rencana tindakan keperawatan untuk mengkaji atau melakukan observasi terhadap kemajuan klien dengan pemantauan secara langsung yang dilakukan secara kontinu. Dengan observasi ini diharapkan hal-hal yang ditetapkan dalam kriteria hasil dapat dipantau secara berkesinambungan sampai tujuan berhasil dicapai.

(2)   Terapeutik atau nursing treatment : rencana tindakan yang ditetapkan untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah perluasan masalah. Rencana tindakan ini berupa intervensi mandiri perawat yang bersumber dari ilmu, kiat dan seni keperawatan. Karena dalam suatu masalah keperawatan bisa didapatkan beberapa alternatif penyelesaian masalahnya, perawat dituntut untuk dapat memilih yang paling sesuai untuk ditetapkan pada klien.

(3)   Penyuluhan atau health education atau pendidikan kesehatan : rencana tindakan yang ditetapkan bertujuan untuk meningkatkan perawatan diri klien dengan penekanan pada partisipasi klien untuk bertanggung jawab terhadap perawatan diri terutama untuk perawatan di rumah. Penyuluhan atau pendidikan kesehatan diperlukan terutama bila masalah keperawatan dan kriteria hasil berhubungan dengan aspek kognitif, afektif dan psikomotor. Penyuluhan dapat berbentuk penyuluhan umum tentang segala sesuatu tentang penyakit dan perawatan klien atau juga lebih spesifik sesuai dengan masalah yang terjadi.

(4)   Rujukan atau kolaborasi atau medical treatment : tindakan medis yang dilimpahkan kepada perawat. Rencana kolaboratif ini disesuaikan dengan masalah yang terjadi, masalah yang bersifat kognitif, afektif dan psikomotor mungkin tidak memerlukan tindakan medis. Namun untuk masalah yang berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh seringkali memerlukan rencana kolaboratif.

Intervensi untuk mengatasi masalah keperawatan pada ibu dalam masa persalinan doenges dan moorhause (2001):

Fase Aktif

1)    Masalah keperawatan : ansietas, resiko tinggi terhadap. Hasil yang diharapkan : (a) melaporkan ansietas pada tingkatan dapat diatasi; (b) menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi secara terampil tampak rileks sesuai dengan situasi persalinan; (c) tampak rileks sesuai dengan situasi persalinan. intervensi yaitu :

(a)       Berikan perawat primer atau dukungan profesional intrapartum kontinu sesuai indikasi

Rasional : kontinuitas perawatan dan pengkajian dapat menurunkan stres. Studi penelitian menduga bahwa klien ini memerlukan obat nyeri lebih sedikit, yang dapat mengakibatkan pemendekan persalinan.

(b)       Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur. Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan.

Rasional : pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan

(c)       Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar belakang budaya, dan peran orang terdekat atau pelatih.

Rasional: berikan informasi dasar. Ansietas memperberat presepsi nyeri, mempengaruhi penggunaan teknik koping, dan menstimulasi pelepasan aldosteron, yang dapat meningkatkan resorpsi natrium dan air.

(d)       Pantau tekanan darah (TD) dan nadi sesuai indikasi. ( bila TD tinggi pada penerimaan ulangi prosedur dalam 30 menit untuk dapatkan pembacaan tepat saat klien rileks).

Rasional : stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik, yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intrapartal atau hipertensi. Kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik.

(e)       Pantau pola kontraktil uterus; laporkan disfungsi persalinan.

Rasional ; pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin.

(f)        Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut.

Rasional : stres, rasa takut, dan ansietas mempunyai efek yang dalam proses persalinan, sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan glukosa; menyebababkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal, yang menghambat aktivitas miometrial; cenderung meningkatkan aktivitas uterus. Seperti ketidakseimbangan epinefrin dan norepinefrin dapat meningkatkan disfungsi pola persalinan.

(g)       Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi

Rasional: menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas; memberikan strategi koping.

(h)      Tingkatkan privasi dan penghargaan terhadap kesopanan; kurangi pemanjaan yang tidak diperlukan. Gunakan penutupan selama pemeriksaan vagina.

Rasional: kesopanan adalah masalah pada kebanyakan budaya. orang pendukung mungkin  mungkin tidak diinginkan ada saat klien diperiksa atau diobati.

(i)        Sadari kebutuhan klien atau kesukaan terhadap pemberi asuhan yang wanita.

Rasional : praktik budaya dapat melarang adanya seorang pria selama persalinan atau melahirkan.

(j)         Berikan kesempatan untuk percakapan termasuk pilihan nama bayi, perkiraan persalinan, dan presepsi atau rasa takut selama kehamilan.

Rasional : adanya kesempatan untuk klien mengungkapkan kesenangan tentang diri sendiri, kehamilan dan bayinya. Bertindak sebagai pengalihan atau membantu melewati waktu selama fase persalinan yang umumnya paling panjang.

(k)       Tentukan kebutuhan hiburan, anjurkan berbagai aktivitas (mis, televisi, buku, kartu, berjalan-jalan).

Rasional : membantu mengalihkan perhatian dari persalinan, membuat waktu yang dilewati lebih cepat. Bila kondisi memungkinan berjalan-jalan biasanya meningkatkan dilatasi servikal, pemendekan persalinan, dan menurunkaninsiden abnormalitas DJJ.

2)    Masalah keperawatan II : kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kemajuan persalinan, ketersedian pilihan. Hasil yang diharapkan : (a) mengungkapkan pemahaman tentang psikologis dan perubahan fisiologis; (b) berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan; (c) mendemonstrasikan teknik pernapasan dan releksasi yang tepat. Intervensi yaitu :

(a)  Kaji persiapan tingkat pengetahuan, dan harapan klien.

Rasional ; membantu menentukan kebutuhan akan informasi atau belajar.

(b)   Berikan informasi tentang prosedur (khusunya pemantauan janin dan telemetri) dan persalinan normal.

Rasional : pendidikan antepartal dapat memudahkan persalinan dan proses kelahiran, membantu meningkatkan sikap positif dan / atau rasa kontrol, dan dapat menurunkan ketergantungan pada medikasi.

(c)   Diskusikan pilihan atau perawatan selama proses persalinan atau kelahiran. Berikan informasi tentang pilihan melahirkan bila tersedia dan tepat.

Rasional : perlu untuk klien atau pasangan dalam berpartisipasi secara aktif dalam proses pengambilan keputusan.

(d)  Tinjau ulang peran anggota staf.

Rasional: mengidentifikasi sumber untuk kebutuhan atau situasi khusus.

(e)  Demonstrasikan teknik pernapasan/relaksasi dengan tepat untuk setiap fase persalinan.

Rasional : Pasangan yang tidak siap, perlu belajar mekanisme koping pada penerimaan untuk menurunkan stres dan ansietas. 

(f)   Tinjau ulang tingkat aktivitas yang tepat dan tindakan pencegahan yang aman, apakah klien tetap dirumah sakit atau klinik atau kembali ke rumah.

Rasional : memberikan bimbingan pada klien untuk membuat pilihan perawatan diri: memungkinkan klien terlibat dalam aktivitas pengalihan yang aman untuk memfokuskan perhatian atau melewati waktu.

3)    Masalah keperawatan III : kekurangan volume cairan, resiko terhadap. Hasil yang diharapkan: (a) mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan; (b) mendemonstrasikan hidrasi adekuat (misalnya: membran mukosa lembab, urin kuning atau jernih dengan jumlah tepat, tidakada rasa haus, tidak ada demam, tanda-tanda vital atau DJJ stabil). Intervensi yaitu:

(a)  Pantau masukan dan haluaran. Perhatika jenis urin, anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih sedikitnya sekali setiap hari 1 setengan sampai dua jam.

Rasional : Masukan dan haluaran harus diperkirakan sama, tergantung pada derajat hidrasi. Penurunan janin dapat diganngu bila kandung kemih distensi.

(b)   Pantau suhu setiap 4 jam, lebih sering bila tinggi. Pantau tanda-tanda vital/denyut jantung janin sesuai indikasi.

Rasional : Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu, tekanan darah, nadi, pernapasan dan denyut jantung janin.

(c)   Kaji produksi mukus, jumlah air mata dalam mata dan turgor kulit.

Rasional : tanda tambahan dari dehidrasi adekuat atau terjadinya dehidrasi

(d)  Berikan cairan jernih dan es batu sesuai izin.

Rasional: membantu meningkatkan hidrasi dan dapat menyediakan kalori.

(e)  Kaji praktik budaya mengenai masukan.

Rasional : beberapa budaya (misalnya: beberapa orang afrika, penduduk bagian selatan amerika serikat) minum teh khusus, meyakinkan mereka merangsang kemajuan persalinan secara kontinue.

(f)   Berikan perawatan mulut dan permen keas sesuai izin.

Rasional : menurunkan ketidaknyamanan karena mulut kering

(g)  Berikan bolus cairan parenteral, sesuai indikasi.

Rasional : mungkin diperlukan bila masukan oral tidak adekuat atau terbatas. Bertindak sebagai pengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemoragi; mengatasi beberapa efek negatif dari anestesia atau analgesia

(h)  Pantau kadar hematokrit (Ht)

Rasional : Ht meningkat sesuai penurunan komponen plasma pada adanya dehidrasi berat.

4)    Masalah keperawatan IV : Koping individu tidak efektif, resiko tinggi terhadap. Hasil yang diharapkan : (a) mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping sendiri; (b) mengidentifikasi perilaku yang tepat secara individu untuk mempertahankan kontrol; (c) menggunakan obat-obatan secara adekuat. Intervensi yaitu:

(a)  Tentukan latar belakang budaya klien, kemampuan koping, dan respon verbal dan non verbal terhadap nyeri. Tentukan pengalaman masa lalu dan persiapan antepartal.

Rasional: setiap klien berespon dalam cara yang unik pada stres persalinan dan ketidaknyamanan yang menyertai berdasarkan pada faktor-faktor ini. Penampilan koping yang tepat atau tidak tepat dapat secara aktual menjadi manifestasi budaya seseorang; (misalnya orang aAsia atau perempuan Afrika-Amerika mungkin dapat menahan diri karena rasa takut mempermalukan diri sendiri atau keluarga, sedangkan budaya hispanik dan timur tengah secara khas mendorong ekspresi verbal tentang penderitaan. Untuk alasan ini, maka penting untuk membandingkan respon verbal dan nonverbal saat mengkaji kemampuan koping.

(b)  Catat usia klien dan adanya pasangan atau orang pendukung.

Rasional : koping negatif dapat mengakibatkan peningkatan ansietas dimana kasus klien dapat memerlukan obat-obatan terlalu dini dalam proses kelahiran. Klien yang lebih muda dan tidak berkeinginan dapat menunjukan lebih rentan terhadap sters atau ketidaknyamanan dan mengalami kesulitan dalam mempertahankan pengaturan atau kontrol.

(c)  Tinggal dengan atau berikan teman untuk klien yang sendiri

Rasional: kebutuhan yang tidak terpenuhi dan rasa takut ditolak pada waktu peningkatan ketergantungan dapat mengganggu kemampuan untuk berfokus pada pengaturan atau kontrol.

(d)  Dukung klien atau pasangan selama kontraksi dengan menguatkan teknik pernapasan dan relaksasi

Rasional ; menurunkan ansietas dan memberikan distraksi, yang dapat memblok presepsi implus nyeri dalam korteks serebral.

(e)  Buat hubungan dan perilaku menerima tanpa menghakimi. Buat kontrak verbal tentang perilaku yang diharapkan klien dan perawat.

Rasional : memudahkan kerjasama, memberikan kesempatan pada klien untuk meninggalkan pengalaman perasaan positif dan meningkatkan harga diri.

(f)   Kaji kontraksi uterus atau pola relaksasi, status janin, perdarahan vagina, dan dilatasi serviks.

Rasional : mengesampingkan kemungkinan komplikasi yang dapat disebabkan atau memperberat ketidaknyamanan atau menurunkan kemampuan koping.

(g)  Diskusikan jenis analgesik regional atau sistemik atau anastesi bila tersedia dalam lingkungan kelahiran.

Rasional : membantu klien membuat pilihan persetujuan tentang metode untuk menghilangkan nyeri atau meningkatkan kenyamanan dan mempertahankan kontrol.

5)    Masalah keperawatan V : Infeksi, resiko tinggi terhadap, maternal. Hasil yang diharapkan : (a) mengidentifikasi atau menggunakan teknik untuk meminimalkan resiko infeksi; (b) bebas dari tanda-tanda infeksi ( misalnya, tidak demam, cairan amniotik jernih, hampir tidak berwarna, dan tidak berbau.

Intervensi yaitu :

(a)  Lakukan pemeriksaan vagina awal : ulangi bila pola kontraksi atau perilaku klien menandakan kemajuan persalinan bermakna.

Rasional : Pengulangan pemeriksaan vagina brperan dalam insiden infeksi saluran asenden.

(b)  Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik dengan tepat.

Rasional : Menurunkan resiko yang memerlukan atau menyebarkan agen

(c)  Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina.

Rasional : Membantu mencegah pertumbuhan bakteri, membatasi kontaminasi dari pencapaian ke vagina.

(d)  Berikan atau Anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi setiap 4 jam dan sesuai indikasi, ganti pembalut bila basah.

Rasional : Menurukan resiko infeksi saluran asenden.

(e)  Pantau dan gambarkan karakter cairan amnionik.

Rasional: pada infeksi, cairan amnionik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau kuat dapat dideteksi.

(f)   Pantau suhu, nadi pernapasan, dan sel darah putih 9SDP) sesuai indikasi

Rasional dalam 4 jam setelah membrane ruptur insiden korioamnionitis meningkat secaraprogresif sesuai waktu, ditunjukan dengan peningkatan tanda-tanda vital dan jumlah SDP

(g)  Berikan cairan oral dan parenteraL sesuai indikasi.

Rasional: mempertahankan hidrasi dan rasa umum terhadap kesejahteraan.

(h)  Berikan antibiotik profilatik antravena (IV) jika diindikasikan.

Rasional : meskipun pemberian antibiotik pada periode intrapartal kadang-kadang kontroversial karena beban antibiotik pada janin, antibiotik tersebut dapat melindungi perkembangan korioamnionitis pada klien beresiko.

(i)    Berikan infus oksitosin, sesuai pesanan.

Rasional : bila klien pada gestasi minggu ke 36, dan persalinan tidak terjadi dalam 24 jam setelah membrane ruptur, infeksi dapat terjadi. Awitan persalinan menurunkan resiko pengarus negatif pada klien atau janin.

     Fase aktif

(1)   Masalah keperawatan I : Nyeri Akut. Hasil yang diharapkan : (a) mengidentifikasi atau menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri atau ketidaknyamanan; (b) melaporkan ketidaknyamanan minimal; (c) tampak rileks atau tenang diantara kontraksi; (d) bebas dari efek samping bila agens analgesia atau angesik diberikan. Intervensi yaitu :

(a)  Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal. Perhatiakan pengaruh budaya dan respon nyeri.

Rasional : Tindakan dan reaksi nyeri adalah induvidual dan berdasarkan pengalamn masa lalu, memahami perubahan fisiologi, dan latar belakang budaya.

(b)  Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan / relaksasi yang tepat dan pada masase abdomen.

Rasional : Dapat memblok implus nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi dan stimulasikutan. Memudahkan kemajuan persalinan normal.

(c)  Bantu tindakan kenyamanan (misalnya gosokkan punggung atau kaki, tekanan sakral, istirahat punggung, perawatan mulut, perubahan posisi, perawatan parineal dan pertukaran linen).

Rasional : Meningkatkan relaksasi dan hygine, meningkatkan perasaan sejahtera. Posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena kava, tetapi mengubah posisi secara periodik mencegah iskemik jaringan dan/atau kekuatan otot dan meningkatkan kenyamanan, mengakibatkan kemungkinan trauma, mempemgaruhi penurunan janin, dan memperlama persalinan.

(d)  Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi diatas simpisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf.

Rasional : Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan, mengakibatkan kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan memperlama persalinan.

(e)  Berikan informasi tentang ketersediaan alnalgesia, respon atau efek samping biasanya (klien dan janin, dan durasi efek analgesik pada lampu atau situasi penyerta.

Rasional : memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri. (bila tindakan konservatif tidak efektif dan meningkatkan tegangan otot menghalangi kemajuan persalinan, penggunaan mendikasi yang minimal dapat mengikatkan relaksasi, memperpendek persalinan, membatasi keletihan, dan mencegah komplikasi).

(f)   Intruksikan klien dalam menggunakan analgesik yang dikontol pasien: pantau caranya menggunakan.

Rasional : memungkinkan klien untuk mengontrol nyerinya sendiri, biasanya sedikit medikasi

(g)  Hitung waktu dan catat frekuensi, insensitas, dan durasi pola kontraksi uterus setiap 30 menit.

Rasional : Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien.

(h)    Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi servikal, penonjolan, lokasi janin, dan penurunan janin.

Rasional : Dilatasi servikal seharusnya 1,2 cm/jam  pada nulipara dan 1,5 cm/jam pada multipara. Tampilan vagina meningkat dengan turunya janin.

(i)    Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1-2 menit setelah injeksi regional selama 15 menit pertama, kemudian setiap 10-15 menit kedua, kemudian setiap 10-15 menit untuk sisa waktu persalinan.

Rasional : hipotensi maternal, efek samping paling umum dari anestesi blok regional dapat terlentang dapat terjadi karena posisi litotomi selama pemberian anestesi paraservikal.

(j)    Posisikan pada posisi miring kiri dengan kepala datar dan kaki ditinggikan, atau meninggikan lutut dan mengubah posisi uterus secara manual ke kiri sesuai indikasi

Rasional : posisi miring kiri meningkatkan sirkulasi plasenta. Kaji variabilitas DJJ. Agen seperti buvikain (maircaine) dan Kloroprokain Hidroklorida (nescaine) mempunyai efek kecil pada variabilitas DJJ; perubahan haru diselidiki secara seksama

(k)  Pantau denyut janin secara elektronik, dan catat penurunan variabilitas atau bradikardia.

Rasional : Bradikardia dan penurunan variabilitas janin adalah efek samping yang biasa dari blok paraservikal.

(l)    Berikan bolus IV 500-1000 ml dari larutan ringer laktat tepat sebelum pemberian blok pepidural.

Rasional : Peningkatan kadar cairan sirkulasi membantu mencegah efek samping hipotensi berkenaan dengan blok.

(2)  Masalah keperawatan II : Eliminasi urin, perubahan; Hasil yang diharapkan : (a) mengosongkan kandung kemih dengan tepat; (b) bebas dari cedera kandung kemih.

Intervensi yaitu :

(a)  Palpasi diatas simpisis pubis

Rasional : Mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan. Pengosongan tidak komplet dari kandung kemih dapat terjadi karenapenurunan sensasi tonus.

(b)  Catat dan bandingkan masukan dan haluaran. Catat jumlah, warna konsentrasi, dan berat jenis urin.

Rasional : Haluaran harus kira-kira sama dengan masukan. Peningkatan haluaran dapat menunjukkan retensi cairan berlebihan sebelum awitan persalinan atau efek tirah baring.

(c)  Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya setiap 1-2 jam.

Rasional : Tekanan dari bagian presentasi pada kandung kemih sering menurunkan sensasi dan mengganggu pengosongan komplet.

(d)  Posisikan klien tegak, alirkan air kran, cucurkan air hangat di atas perineum, atau biarkan klien meniup gelembung melalui sedotan

Rasional: memudahkan berkemih atau meningkatkan pengosongan kandung kemih.

(e)  Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan membran mukosa.

Rasional :Memantau derajat hidrasi.

(f)   Kateterisasi sesuai indikasi.

Rasional : Kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan atoni, menghalangi turunnya janin, atau menimbulkan trauma karena bagian presentasi janin.

6)    Masalah keperawata III : ansietas, resiko tinggi terhadap. Hasil yang diharapkan : (a) melaporkan ansietas pada tingkatan dapat diatasi; (b) menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi secara terampil tampak rileks sesuai dengan situasi persalinan; (c) tampak rileks sesuai dengan situasi persalinan. intervensi yaitu :

(a)  Kaji tingkat ansietas klien melalui isyarat verbal maupun non verbal

Rasional : mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu. Ansietas berlebihan meningkatkan presepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif terhadap hasil persalinan

(b)  Berikan dukungan profesional intrapartal kontinue. Informasikan klien bahwa ia tidak akan ditinggalkan sendirian

Rasional : rasa takut terhadap penolakan dapat makin berat sesuai kemajuan persalinan.

(c)  Anjurkan penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi.

Rasional : membantu dalam menurunkan ansietas dan persepsi terhadap nyeri dalam korteks serebral, meningkatkan rasa kontrol.

(d)  Pantau DJJ dan Variabilitasnya; pantau Td ibu

Rasional : ansietas yang lama dapat mengakibatkanketidakseimbangan endokrin dengan kelebihan pelepasan epinefrin dan norepinefrin, meningkatkan TD dan nadi.

(e)  Evaluasi pola kontraksi atau kemajuan persalinan.

Rasional : peningkatan kekuatan atau intensitas kontraksi uterus dapat meningkatkan masalah klien tentang kemampuan pribadi dan hasil persalinan

6)    Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan klien. Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan. (D. Dermawan, 2012)

Ada beberapa keterampilan yang dibutuhkan dalam hal ini diantaranya : (1). Ketrampilan kognitif ; mencakup pengetahuan keperawatan yang menyeluruh. Perawat harus mengetahui alasan untuk setiap intervensi terapeutik, memahami respon fisiologis dan psikologis normal dan abnormal, mampu mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran dan pemulangan pasien dan mengenali aspek-aspek promotif kesehatan pasien dan kebutuhan penyakit. (2). Ketrampilan interpersonal ; penting untuk tindakan keperawatan yang efektif. Perawat harus berkomunikasi dengan jelas kepada pasien, keluarganya dan anggota tim perawatan kesehatan lainnya. Perhatian dan rasa saling percaya ditunjukan ketika perawat berkomunikasi secara terbuka dan jujur. Perawat juga harus sensitif pada respon emosional pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Penggunaan keterampilan interpersonal yang sesuai memungkinkan perawat mempunyai persepsi terhadap komunikasi verbal dan nonverbal pasien. (3). Keterampilan psikomotor ; mencakup kebutuhan langsung terhadap perawatan kepada pasien, seperti perawatan luka, memberikan suntikan, melakukan pengisapan lender, mengatur posisi, membantu pasien memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari. Perawat mempunyai tanggung jawab profesional untuk mendapatkan ketrampilan ini. Selain itu, perawat juga harus mengkaji tingkat kompetensi mereka dan memastikan bahwa pasien mendapatkan tindakan yang aman.

a)  Tahap-tahap Pelaksanaan

(1)   Tahap persiapan : (a). review rencana tindakan keperawatan; (b). Analisis pengetahuan dan ketrampilan yang diperlukan; (c). Antisipasi komplikasi yang akan timbul; (d). Mempersiapkan peralatan yang diperlukan (waktu, tenaga, alat); (e). Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik; (f). Memperhatikan hak-hak pasien, antara lain ha katas pelayanan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan, hak atas informasi, hak untuk menentukan nasib sendiri, hak atas second opinion.

(2)   Tahap pelaksanaan : (a). Berfokus pada pasien; (b). Berorientasi pada tujuan dan kriteria hasil; (c). Memperhatikan keamanan fisik dan psikologis pasien; (d). Kompeten.

(3)   Tahap sesudah pelaksanaan : (a). Menilai keberhasilan tindakan; (b). Mendokumentasikan tindakan, yang meliputi aktivitas tindakan perawat, hasil/repon pasien, tanggal/jam, nomor diagnosis keperawatan, tanda tangan.

b)  Jenis-jenis Tindakan Keperawatan:

(1)   Independen, suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan instruksi dari dokter atau profesi kesehatan lainnya. Tindakan independen, terdiri dari : a) Tindakan diagnostik, meliputi : wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb) dan membaca hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan pemeriksaan diagnostik lainnya; b) Tindakan terapeutik, dilakukan untuk mengurangi, mencegah, dan mengatasi masalah klien; c) Tindakan edukatif (mengajarkan), untuk mengubah perilaku klien melalui tindakan promosi dan pendidikan kesehatan; dan d) Tindakan merujuk, lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien dan kemampuan perawat untuk bekerja sama dengan profesi kesehatan lainnya;

(2)   Interdependen, suatu kegiatan yang memerlukan kerja sama dengan profesi kesehatan lainnya seperti tenaga social, ahli gizi, fisioterapi, dan dokter.

(3)   Dependen, suatu tindakan yang berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.

7)    Evaluasi

Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil/perbuatan dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat.

Tujuan dari evaluasi : (1) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan; (2) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan; (3) Meneruskan rencana tindakan keperawatan.

a)     Macam-macam Evaluasi

Menurut Rohmah dan Walid (2012), macam-macam evaluasi antara lain :

(1)   Evaluasi proses (formatif) : evaluasi yang dilakukan setiap selesai tindakan, berorientasi pada etiologi, dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.

(2)   Evaluasi hasil (sumatif) : evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan secara paripurna. Berorientasi pada masalah keperawatan, menjelaskan keberhasilan/ketidakberhasilan, rekapitulasi, dan kesimpulan status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.

b)     Komponen SOAP/SOAPIER

Menurut Rohmah dan Walid (2012), untuk memudahkan perawat mengevaluasi atau memantau perkembangan pasien, digunakan komponen SOAP/ SOAPIE / SOAPIER. Penggunaannya tergantung dari kebijakan setempat. Yang dimaksud dengan SOAPIER adalah S (data subjektif) yaitu perawat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan. O (data objektif) yaitu data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung kepada pasien dan yang dirasakan pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan. A (analisis) yaitu interpretasi dari data subjektif dan objektif  merupakan suatu masalah atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi atau juga dapat dituliskan masalah/diagnosis baru yang terjadi akibat perubahan status kesehatan pasien yang telah teridentifikasi datanya dalam data subjektif dan objektif. P (planning) yaitu perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi atau ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan yang elah ditentukan sebelumnya. Tindakan yang telah menunjukan hasil yang memuaskan dan tidak memerlukan tindakan ulang pada umumnya dihentikan. Tindakan yang perlu dilanjutkan adalah tindakan yang masih kompeten untuk menyelesaikan masalah pasien dan membutuhkan waktu untuk mencapai keberhasilannya. Tindakan yang perlu dimodifikasi adalah tindakan yang dirasa dapat membantu menyelesaikan masalah pasien tetapi perlu ditingkatkan kualitasnya atau mempunyai allternatif pilihan yang diduga dapat membantu mempercepat proses penyembuhan. I (implementasi) yaitu tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan instruksi yang telah teridentifikasi dalam komponen P (perencanaan). E (evaluasi) yaitu respon pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan. R (reassessment) yaitu pengkajian ulang yang dilakukan terhadap perencanaan setelah diketahui hasil evaluasi, apakan dari rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi atau dihentikan.