A.
Konsep
Keperawatan
1. Pengkajian
a.
Identitas klien
Biasanya menyerang
pada individu yang berusia kurang dari 15 tahun (yang tidak dapat imunisasi
lengkap).
b.
Keluhan utama
Pada biasanya klien
akan mengeluh batuk dan demam.
c.
Riwayat penyakit sekarang
1)
Demam, Sakit Kepala, Batuk, lesu/ lemah,
sianosis, sesak nafas, dan pilek.
2)
Difteri nasal : Sakit jantung serosa
inguinosa, epistaksis, ada membrane putih pada septum nadi.
3)
Difteri tonsil dan faring : Panas tidak
tinggi, nyeri telan ringan, mual, muntah, nafas berbau, dan Bullneck.
4)
Difteri laring dan trachea : Sesak nafas
hebat, stridor inspirator, terdapat retraksi otot supra sternal dan
epigastrium, laring tampak kemerahan, sembab, banyak secret, permukaan tertutup
oleh pseudomembran.
d.
Riwayat kesehatan keluarga
Dimungkinkan ada keluarga/ lingkungan yang menderita penyakit
Difteria.
e.
Riwayat imunisasi
Imunisasi DPT 1, 2, 3 pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan yang
kurang memadai.
2.
Pengkajian fisik
Secara head to toe :
a.
Inspeksi
:
1)
Kepala :
simetris/tidak, tampak benjolan abnormal/ tidak, ada lesi/tidak, kulit
kepala bersih
2)
Rambut : hitam/tidak, ada
ketombe/tidak, rontok/tidak
3)
Wajah :
pucat/tidak
4)
Mata : ada
lesi/tidak, conjungtiva pucat/tidak, scelera kuning/tidak, tampak cowong
5)
Hidung : simetris/tidak,
tampak bersih/tidak, ada secret/tidak, ada pernafasan cuping hidung/tidak.
6)
Mulut
: mukosa bibir terlihat lembab/tidak, bersih/tidakk, tampak ada
stomatitis/tidak.
7)
Leher
: tampak pembesaran kelenjar tyorid, kelenjar lymfe maupun pembesaran vena
jugolaris/tidak.
8)
Dada
: simetris/tidak, tampak benjolan yang abnormal/tidak, nafas teratur/tidak.
9)
Perut
: tampak buncit/tidak, adanya benjolan/tidak.
10)
Genetalia : untuk mengetahui kelengkapan
dan keadaannya.
11)
Integumen: bersih/tidak, tampak
pucat/tidak, kering/lembab.
12)
Ekstremitas Atas : simetris/tidak,
pergerakan bebas/tidak.
13)
Bawah : simetris/tidak, pergerakkan
bebas/tidak
b.
Palpasi :
1)
Kepala : teraba benjolan abnormal/tidak
2)
Leher
: teraba pembesaran kelenjar tyorid, kelenjar lymfe maupun pembesaran vena
jugolaris/tidak.
3)
Dada :
simetris/tidak, tampak benjolan yang abnormal/tidak, nafas teratur/tidak.
4)
Perut
: teraba benjolan yang abnormal/tidak..
5)
Integumen : kering/lembab, turgor
jelek/tidak
c.
Auskultasi :
1)
Dada
: terdengar ronchi dan wheezing/tidak
2)
Abdomen : terdengar bising
usus/tidak
d.
Perkusi :
1)
Reflek patella : kanan/kiri
positif/tidak
2)
Perut
: ada kembung/tidak
3. Diagnosa
Keperawatan
a. Bersihan
jalan nafas tidak efektif
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan
c. hipertermia
d. Resiko
penyebaran infeksi
e. Resiko kekurangan volume cairan
4. Rencana Asuhan Keperawatan
|
Diagnosa 1:
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya obstruksi jalan
nafas
|
|
|
Kriteria hasil: Jalan
nafas anak efektif, pernapasan dalam batas normal sesuai usia anak dilihat
dari frekuensi, kedalaman, dan iramanya.
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
a. Kaji keluhan pasien
b. Observasi status pernapasan anak, irama, frekuensi, kedalamannya, dan
bunyi pernapasan
c. Berikan posisi yang nyaman, posisi fowler atau semi fowler untuk
memudahkan ekspansi paru
d. Latihan batuk efektif
e. Lakukan fisioterapi dada
f.
Lakukan pengisapan (section)
jika secret tidak dapat keluar dengan cara batuk efektif dan fisioterapi dada
g. Kolaborasi pemberian oksigen sebelum dan sesudah dilakukan suction
|
a.
Informasi ini menentukan
data dasar kondisi pasien dan memandu intervensi keperawatan
b.
Untuk mendeteksi tanda awal
bahaya pada pasien
c.
Memudahkan pernapasan
d.
Batuk efektif membantu untuk
membersihkan mucus dari paru, dan bernafas dalam akan meningkatkan oksigenasi
e.
Merupakan kombinasi posturan
drainase, perkusi dada, dan vibrasi. Selain itu, latihan batuk dan nafas
dapat membantu untuk menghilangkan dan mengeluarkan secret. pengembangan
jaringan paru akan pulih kembali, serta meningkatkan efesiensi penggunaan
otot pernapasan
f.
Pengisapan lendir membatu
untuk mengeluarkan secret karena anak tidak dapat mengeluarkannya sendiri
g.
Pemberian oksigendapat
disarankan untuk
mengurangi
hipoksia dan kegelisahan.
|
|
Diagnosa 2: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan asupan yang tidak seimbang
|
|
|
Kriteria hasil : Nutrisi anak terpenuhi yang
ditandai dengan meningkatnya berat badan, lingkar lengan atas normal, sesuai
dengan usia anak, anak mau makan menghabiskan porsi yang disediakan, anak
tenang, dan tidak muntah
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
a. Kaji keluhan anak, ketidakmampuan anak untuk makan
b. Observasi tanda-tanda kekurangan nutrisi
c. Berikan makan sehat yang disukai anak
d. Berikan makanan dengan porsi kecil tetapi sering
e. Beriakan susu dua gelas sehari
f.
Berikan sari buah setiap
hari
g. Berikan suplemen makanan, vitamin, dan penambah nafsu makan
h. Berikan nutrisi parenteral untuk mencukupi nutrisi
i.
Pasang OGT bila perlu
j.
Pantau indicator
terpenuhinya kebutuhan nutrisi( berat badan, lingkar lengan, dan membrane
mukosa) yang adekuat
|
a. Informasi ini menentukan data dasar kondisi pasien dan memandu
intervensi keperawatan
b. Untuk mendeteksi tanda awal bahaya pada pasien
c. Memberikan makanan sehat yang disukai anak dapat menambah nafsu makan
d. Makanan dalam jumlah sedikit namun sering dapat mencegah distensi
lambung akibat makanan berlebihan pada satu kali makan, dan menggunakan
sedikit energy anak untuk makan
e. Anak membutuhkan banyak kalori yang dapat dari susu untuk meningkatkan
kebutuhan metabolism akibat takipnea, takikardi, dan gangguan pernapasan
f.
Makanan tersebut mencegah
kerusakan protein tubuh dan memberikan kalori energy
g. Suplemen dan vitamin dapat membantu mengembalikan nutrient yang hilang
akibat penyakit.
h. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
i.
Melalui selang nasogastric
memungkinkan anak dapat menerima nutrisi yang baik
j.
Untuk memantau status
nutrisi
|
|
Diagnosa 3: Hipertermia berhunungan dengan proses
infeksi
|
|
|
Kriteria hasil : Suhu tubuh anak dalam batas normal
(36-37,5oC) dan anak tampak tenang
|
|
|
intervensi
|
Rasional
|
|
a. Kaji keluhan klien
b. Observasi tanda-tanda vital pasien
c. Berikan minum yang banyak
d. Kenakan pakaian yang longgar dan tipis
e. Lakukan kompres hangat
f.
Kolaborasi pemberian
antipiretik
|
a. Informasi ini menentukan data dasar kondisi pasien dan memandu
intervensi keperawatan
b. Untuk mendeteksi tanda awal bahaya pada pasien
c. Untuk memenuhi volume cairan serta mencegah terjadinya dehidrasi
d. Tindakan tersebut dapat membantu proses penguapan serta memberikan
kenyamanan
f.
Antipiretik yang mempunyai reseptor di
hipotalamus dapat meregulasi suhu tubuh sehingga tubuh dapat diupayakan
mendekati suhu normal.
|
|
Diagnosa 4: Resiko penyebaran infeksi berhubungan
dengan organiseme virulen
|
|
|
Kriteria hasil : tidak terjadi penyebaran infeksi
kepada orang lain
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
a. Tempatkan anak pada ruangan khusus
b. Pertahankan ruangan isolasi social yang ketat dirumah sakit
c. Ajarkan dan anjurkan kepada anak agar menutup mulut pada saat batuk
dan membuang secret pada sputum pot yang disediakan
d. Pakailah alat pelindung diri pada saat melakukan kontak dengan anak
e. Kolaborasi pemberian terapi antibiotic untuk mengatasi infeksi
|
a. Untuk meminimalkan penyebaran infeksi
b. Untuk menjalankan peraturan rumah sakit yang berlaku
c. Untuk mengurangi penyebaran infeksi
d. Untuk meminimalakan penyebaran infeksi
e. Antibiotic digunakan untuk membunuh kuman.
|
|
Diagnosa 5: Resiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan peningkatan metabolism dan asupan yang kurang
|
|
|
Kriteria hasil : Volume cairan terpenuhi yang
ditandai dengan membrane mukosa yang lembab, turgor kulit yang baik, produksi
urin yang normal, dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
a. Kaji tanda tanda dehidrasi (membrane mukosa kering, turgor kulit
kurang elastis, produksi urin turun, frekuensi denyut jantung dan pernapasan
meningkat, serta tekanan darah turun)
b. Pantau asupan dan pengeluaran
c. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dengan memberikan
cairan via oral maupun parenteral
|
a. Informasi ini menentukan data dasar kondisi pasien dan memandu
intervensi keperawatan
b. Untuk membantu perkiraan keseimbangan cairan pasien
c. Tindakan ini dapat mendorong partisipasi pasien dan pemberi asupan
perawatan serta meningkatkan control pasien
|
No comments:
Post a Comment
jangan komen yang aneh-aneh