LAPORAN PENDAHULUAN IBU DENGAN INPARTU KALA IV

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN INPARTU KALA IV

A.    Konsep Dasar Inpartu Kala IV

1.      Pengertian

Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya. Bukan hanya proses pemulihan secara fisik setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama 1-2 jam.

Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensif karena perdarahan dapat terjadi . Perdarahan pada persalinan dapat terjadi karena atonia uteri, luka pada pelepasan urin serta robekan pada serviks dan perineum. Rata- rata jumlah perdarahan normal adalah 100 cc- 300cc . Bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Pada kala iv perlu diingat bahwa ibu tidak dapat ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.

2.      Pengawasan Pada Kala IV

a.       Pemeriksaan kelengkapan plasenta dan selaput plasenta, setelah melahirkan plasenta, periksa:

·         Periksa bagian maternal placenta untuk memastikan kotiledonnya lengkap.

·         Upayakan untuk menyatukan bagian- bagian yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang.

·         Periksa bagian fetal plasenta untuk memastikan tidak adanya kemungkinan plasenta suksentaveria.

b.      Perkiraan jumlah darah yang hilang

Sangat sulit untuk memperkirakan darah yang hilang/ keluar secara tepat, karena biasanya darah bercampur dengan air ketuban. Berikutnya ini adalah cara- cara yang biasa dipergunakan untuk memperkirakan banyaknya darah yang keluar, yaitu:

·         Dengan menghitung jumlah kain yang dipakai, tetapi tidak efektif karena ada ibu yang mengganti kain ketika baru sedikit basah, sementara ada ibu yang mengganti bila kainnya telah benar- benar basah.

·         Dengan mengumpulkan darah tersebut dan mengukurnya, teapi tidak efektif karena darah yang dapat diukur hanya darah yang menggumpal sedangkan darah yang menetes dilantai atau yang terserap oleh kain tidak terukur.

·         Dengan mencoba mengukur jumlah darah yang keluar dengan meminta ibu berbaring diatas pispot, tapi ini bukan perawatan sayang ibu.

·         Dengan memperkirakan apakah botol dengan ukuran 500 cc dapat terisi oleh darah tersebut, jika ya maka ibu telah kehilangan darah 1/5 liter.

3.      Pemeriksaan perineum

Lihat apakah terjadi peradarahan aktif dan apakah terjadi laserasi (robekan) perineum. Laserasi perineum dapat dibagi menjadi 4 derajat :

·         Laserasi derajat I

Hanya mengenai mukosa vagina atau kulit perineum. Penanganannya : laserasi ini tidak perlu dijahit.

·         Laserasi derajat II

Robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot uri dan sekitar mulut jalan lahir. Penanganannya : penyembuhan luka akan lebih baik bila dilakukan penjahitan.

·         Laserasi derajat III

Robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum. Otot uri, sekitar mulut jalan lahir dan otot sekitar anus. Penanganannya : jangan mencoba menjahit laserasi perineum derajat 3 dan 4, rujuk ibu.

·         Laserasi derajat IV

Robekan telah mencapai rectum dan anus. Penanganannya : rujuk ibu segera

Sebab- sebab laserasi perineum :

·         Kepala anak terlalu cepat lahir

·         Anak besar

·         Persalinan buatan

·         Arkus pubis sempit

·         Vagina sempit

·         Perineum yang kaku

4.      Pemantauan Keadaan Umum Ibu

Pantau tekanan darah, nadi,suhu, pernapasan, tonus uteri dan tanda – tanda adanya perdarahansetiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua selama kala IV. Jika didapatkan abnormal maka lakukanlah observasi lebih sering. Disamping pemerksaan TTV, perdarahan dan tonus uteri, nilai apakah ibu merasa nyaman, lapar, haus atau ingin menggendong bayinya.

 

B.     Konsep Asuhan Keperawatan

1.      Pengakajian

a.       Anamnese

·         Sejak kapan mulai sakit perut.

·         Jarak setiap rasa sedikit.

·         Lamanya rasa sakit.

·         Apakah sudah mengeluarkan lendir campur darah, darah dan cairan.

b.      Pemeriksaan

1)      Kesan umum

·         Apakah tampak sakit ?

·         Bagaimana kesadaran ?

·         Apakah tampak pucat (anemis) ?

2)      Pemeriksaan tanda- tanda vital

·         Tekanan darah

·         Nadi

·         Suhu

·         Pernapasan

3)      Pemeriksaan khusus abdomen

·         Kesan abdomen: perut kembung, apakah tampak gerakan anak.

·         Pemeriksaan leupold : I-IV

·         Pemeriksaan denyut jantung janin : frekuensi , keteraturan

·         Apakah ada pengeluaran mekonium pada presentasi kepala ?

4)      Pemeriksaan dalam

·         Pemeriksaan dalam dilakukan pada setiap perturien yang baru datang dengan tujuan untuk menetapkan titik awal rencana persalinan.

·         Pemeriksaan dalam dilakukan berdasarkan indikasi hingga dapat menghindari infeksi.

·         Yang dicari pada saat pemeriksaan dalam adalah :

-          Perabaan serviks.

-          Apakah serviks lunak atau kaku.

-          Apakah serviks mendatar.

-          Apakah serviks masih tebal atau telah tipis.

-          Berapa pembukaan serviks.

-          Tentang ketuban.

-          Apakah ketuban sudah pecah atau belum.

-          Pada pembukaan hamper lengkap ketuban dapat dipecahkan.

-          Bagian terendah.

-          Menentukan bagian terendah sudah masuk PPB.

-          Kepala dikenal dengan keras, bulat dan terdapat sutura dan ubun- ubun kecil atau besar: posisi kepala letak denominator dan penurunan kepala

-          Pada letak kepala, dicari.

-          Penurunan berdasarkan bidang hodge.

-          Apakah terdapat kaput susedaneum.

-          Apakah terdapat letak kombinasi antara kepala, tangan, lengan menumbung, kepala dan kaki, kepala dan tali pusat.

-          Bokong dikenal dengan bagian yang lunak dan denominatornya tulang sacrum.

5)      Pemeriksaan ukuran panggul

·         Keadaan panggul dapat dijumpai normal bila dijumpai:

-          Persalinan berlangsung spontan, bayi hidup aterem.

-          Pada primigravida, kepal janin masuk pap pada minggu ke- 36.

·         Ukuran panggul yang diperhatikan pad primigravida :

-          Apakah promontorium teraba dan berapa panjang konjugata fera diagonalis.

-          Apakah linea inominata teraba.

-          Apakah os sacrum kontaf.

-          Bagaimana keadaan dinding sampai panggul.

-          Apakah spina ischiadica menonjol atau tidak.

-          Keadaan arkus pubis dan os pubis .

-          Bagaimana keadaan dasar panggul

6)      Keadaan psikologis

·         Terdapat tumor atau terjadi penyempitan.

·         Kekakuan serviks sehingga pembukaan terganggu

·         Arah dan panggul serviks.

·         Tumor pada bagian yang terendah.

·         Abnormal panggul menyebabkan deformitas jalan lahir

7)      Setelah melakukan pemeriksaan lengkap pada parturien, dapat ditetapkan.

·         Penderita belum inpartus dapat dipulangkan .

·         Pembukaan yang masih kecil dapat menunggu di ruangan .

·         Pembukaan sudah besar perlu segera ke kamar bersalin.

·         Penderita yang beresiko tinggi harus segera dilakukan rujukan.

2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan.

b.      Perubahan ikatan proses keluarga b/d bertambahnya anggota keluarga baru.

c.       Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kemungkinan atonia uterus.

3.      Intervensi

a.       Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan.

Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampai klien pulang.

Kriteria hasil :

INTERVENSI

RASIONAL

1)      Kaji sifat dan derajat kenyamanan, jenis kelahiran, sifat kejadian ntrapartum, lama persalinan, dan pemberian anastesi. 2)      Beri kesmpatan membicarakan pengalaman melahirkan dan beri ucapa selamat . 3)      Beri informasi yang tepat tentang perawatan post partum. 4)      Pantau perbaikan episiotomy, edema perineum atau hemoroid, dan berikan kompres es. 5)      Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh yang tidak dapat dikontrol. Berikan klien selimut hangat yang tersedia. 6)      Kaji kepenuhan kandung kemih, waktu terakhir kemih dan perhatikan retensi cairan selam prenatal. 7)      Masase uterus dengan perlahan dan kaji factor yang memperberat frekuensi ofterpain. 8)      Anjurkan penggunaan tekhnik pernafasan untuk relaksasi.        9)      Ciptakan lingkungan yang tenang dan anjurkan klien untuk beristirahat. 10)  Berikan anlgesik sesuai kebutuhan

1)         Membantu identifikasi factor penyebab ketidaknyamanan. 2)         Memberi kesempatan menerima kejadian intrapartum, meningkatkan rasa puas, harga diri positif, dan kesejahteraan emosional. 3)         Mengurangi ansietas berkenaan dengan rasa takut keran ketidaktahuan yang memperberat resepsi nyeri. 4)         Trauma dan edema meningkatkan rasa ketidaknyamanan, es memberikan anastesi local, meningkatkan vasokontriksi, dan menurunkan pembentukan edema. 5)         Tremor setelah melahirkan mungkin berkenaan dengan bebasnya tekanan pada nervus pelvis secra tiba- tiba atau berkenaan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi karen pelepasan plasenta. 6)         Tirah bring intrapartum, mobilisasi cairan paska melahirkan, dan pemberian infuse dapat menyebabkan dieresis dan ketidaknyamanan. 7)         Meningkatkan kontraktilitas uterus, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin, dan proses menyusui dapat meningkatkan derajat afterpain karena kontraksi miometrium. 8)         Meningkatkan control yang dapat menurunkan ketidaknyamanan karena afterpain. 9)         Ketenangan dan istirahat mengurangi kelelahan karena proses kelahiran. 10)     Analgesic bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan persepsi nyeri.

b.      Perubahan ikatan proses keluarga b/d bertambahnya anggota keluarga baru.

Tujuan : keluarga dapat beradaptasi dalam proses keluarga yang sedang terjadi.

Kriteria hasil :

INTERVENSI

RASIONAL

1)      Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh, memeriksa bayi.sentuhan yang dialkukan lebih baik bersentuhan antara kulit ibu dengan kulit bayi. 2)      Anjurkan ayah untuk menggendong, menyentuh dan membantu dalam perawatan bayi sesuai kondisi. 3)      Observasi dan catat interaksi bayi dengan keluarga.                  4)      Catat prilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurangnya minat terhadap bayi. 5)      Terima keluarga dan saudara sekandung (sibling) dengan senang hati. 6)      Jamin privasi keluarga selama interaksi awal dengan baik. 7)      Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

1)      Kontak fisik yang dekat segera setelah kelahiran, memudahkan proses ikatan dan penerimaan bayi. 2)      Membantu memfasilitasi ikatan ayah dengan baik, ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam perawatan menyatakan ikatan khusus pada bayi. 3)      Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi menunjukkan adanya kedekatan. 4)      Datangnya anggota keluarga baru meski sudah diinginkan dan di antisispasi dapat menciptakan masa disekiulibrium sementara. 5)      Membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran yang baru. 6)      Ibu, ayah dan bayi perlu waktu untuk saling berdekatan. 7)      Kontak kulit dengan kulit selama pemberian ASI mempunyai efek positif dan sebagai pertanda dimulainya tugas ibu untuk meningkatkan ikatan dengan bayi.

c.       Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kemungkinan atonia uterus.

Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampai klien pulang.

Kriteria hasil :

INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri: 1)      Tempatkan klien pada posisi rekumben. 2)      Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum. 3)      Perhatikan jenis persalinan, jumlah perdarahan, dan lama persalinan kala II. 4)      Catat konsistensi dan lokasi fundus setiap 15 menit. 5)      Masase fundus dengan perlahan bila melunak. 6)      Bantu klien menempatkan bayi pada payudaranya bila klien ingin menyusui. 7)      Kaji kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis. 8)      Kaji jumlah, warna dan aliran lokia(lochea) tiap 15 menit. 9)      Kaji tekanan darah dan nadi tiap 15 menit . 10)  Periksa perineum, kondisi perbaikan episiotomy, edema yang berlebihan dan ekimosis. Kolaborasi: 11)  Berkolaborasi dengan dokter bila terdapat pendarahan berlebih. 12)  Tinjau ulang kadar hemoglobin dan hematocrit. 13)  Mulai atau pertahankan infuse dengan larutan isotonic. 14)  Bila perdarahan menetap berikan oksitosin . 15)  Periksa trombosit, fibrinogen, fibrin, masa protrombin danmasa tromboplastin teraktivasi. 16)  Ganti kehilangan cairan dengan plasma atau darah. 17)  Batu dan persiapkan klien untuk tindakan medis, seperti kuretase, evakuasi hematoma, perbaikan laserasi jalan lahir atau histerektomi.

Mandiri: 1)      Mengoptimalkan aliran darah selebral dan memudahkan pemantauan fundus dan aliran per vaginal. 2)      Persalinan yang berlangsung lama menyebabkan kelelahan miometrium dan beresiko terhadap terjadinya otonia uteri partus yang di rangsang dengan oksitosin perlu peningkatan jumlah oksitosin untuk mempertahankan kontraktilitas miomitrium. 3)      Persalinan dapat menyebabkan hilangnya darah dan hal ini dapat memobilisasi cairan ekstravaskular sehingga volume darah berkurang. 4)      Aktifitas miometrium menimbulkan hemostatis dan menekan pembuluh darah endometrial.fundus harus keras dan terletak di umbilicus.perubahan posisi menandakan kandung kemih penuh,tertahanya darah,atau relaksasi uterus. 5)      Masase fundus dapat merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan. 6)      Isapan bayi dapat merangsang hipofisis posterior untuk melepas oksitosin yang meningkatkan kantraktilitas uterus. 7)      Kandung kemih yang penuh menggangu kontraktilitas uterus. 8)      Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial yang menimbulkan perdarahan berlebih. 9)      Penurunan nilai sistolik dan diastolic secara takikardia ringan bisa terjadi karena perpindahan cairan dan darah yang diredistribusi kedalam darah vena.takikardil lanjut dapat di sertai syok.bradikardial dapat terjadi secara normal sebagai respon terhadap peningkatan curah jantung dan isi sekuncup serta hipersensifitas vagal setelah kelahiran. 10)  Edema yang berlebihan dapat menghambat penyembuhan luka episiotomy.perdarahan per vagina yang tidak tampak dapat menandakan adanya pembentukan hematoma. Kolaborasi: 11)  Mungkin di perlukan intervensi medis untuk mengatasi masalah. 12)  Hemoglobin dan hematokrit yang rendah menyebabkan klien kurang mampu menoleransi kehilangan darah dalam jumlah banyak. 13)  Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena yang terbuka untuk pemberian obat. 14)  Merangsang kontraktilitas miometrium dan mengurangi perdarahan. 15)  Perubahan dapat menandakan terjadinya koogulasi. 16)  Untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok. 17)  Bila perdarahan tidak berhenti dengan tindakan konservatif, maka pembedahan dapat diindikasikan.

PENYIMPANGAN KDM

“KALA IV”

 

Proses kelahiran

DAFTAR PUSTAKA

à   I, Tauran S.Kep. 2010. Asuhan Keperawatan Maternitas1. AKPER KESDAM XVI PATTIMURA : AMBON

à   B.Sri Hari  Ujiningtyas.2009. Askep Persalinan Normal. Penerbit Salemba medika : Jakarta

à   http://geratis.wordpress.com/2009/05/03/asuhan-keperawatan-pada-ibu-dan-bayi-pada-masa-intra-natal/

à   Bobak dkk. 2005. Buku AjarKeperawatan Maternitas Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta

à    Pilliteri, Adele. 2002. Buku Saku Asuhan Ibu Dan Anak. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.